围术期凝血功能调控和量化处理策略.pdfVIP

中华普通外科学文献 (电子版)2010年8月第4卷第4期ChinArchGenSurg (ElectronicEdition),August2010,Vol4,No．4 · 专 家 论 坛 · 围术期凝血功能调控和量化处理策略 黄文起 凝血功能的对症处理是围术期治疗 中的重要环 汁性肝硬化患者在纤溶方面的问题要少于酒精性和 节 。目前国际和国内麻醉学、外科学和内科学 已有 病毒性肝硬化的患者，主要表现为凝血亢进 。 许多关凝血功能对症处理的研究，本文针对围术期 2．手术前凝血功能的对症处理：维持正常凝血 凝血功能对症处理提出量化处理的策略，以便在监 需要不稳定凝血因子浓度达到正常人的30％，其 中 测结果之前确定治疗方案 。 V、Ⅶ、Ⅷ因子只须达到正常范围的20％～25％1~11可。 一 、 术前凝血功能的评估与处理 术前凝血功能检查异常结果超过正常值 1．5倍和 1．术前凝血功能的评估 ：目前的凝血功能评估 (或 )INR2时，应及时输入新鲜冰冻血浆 (FFP) 方法有定量和定性两类。反映凝血因子水平的主要 5-6ml／kg，FFP含有血浆中所有的蛋 白成分和凝血 指标包括国际标准化比值 (INR)和各凝血因子的 因子，其主要适应证包括 ：①缺乏凝血因子的补充治 定量测定，INR2提示凝血因子明显减少。活化部 疗 ；②华法令等抗凝药物的逆转替代治疗 。术前可 分凝血活酶时间(Am )反映内源性凝血因子水平 根据凝血功能检查或凝血因子浓度定量测定，给予 和功能状况 ，凝血酶原时间 (PT)反映外源性凝血 FPP、血小板和冷沉淀。例如男性患者体重 70kg，其 因子水平和功能状况。血小板 (PLT)减少也是导致 全身血容量是5L，术前测定纤维蛋白原 750mg／L， 凝血功能紊乱的常见原 因，这与脾亢引起的血小板 若要维持纤维蛋 白原到 1500malL，则需补充纤维蛋 半衰期缩短及骨髓生成减少有关，血小板计数及 白原 750～1500(mg／L)X5(L) 3750(mg)，相 当 AprIT与术中出血有明显的相关性。术前凝血功能 于 15U冷沉淀 (3750mg÷250mg)。 的定性测定可采用血栓弹性描记仪 (TEG)：术前纤 术前应测定血小板数量和血小板功能，当血小 维蛋 白降解物升高，TEG上的最大振幅 (MA)小于 板数量50X109／L，应输注血小板 。血小板20× 35mm的患者 ，手术 中极可能发展为纤溶亢进 ；TEG 10 有 自发性出血可能，应及时对症处理 。应维持 可 同时反映血小板功能的变化 l2【1。 纤维蛋白原1500mg／L水平 ，可采用输人冷沉淀对 肝功能也可反映凝血功能状况 。肝脏是大多数 症治疗。每单位冷沉淀从200ml的FPP制备，主要 凝血因子 (I1、V、VII、IX、XII因子以及纤维蛋 白原、 含Ⅷ因子、vwF和纤维蛋白原。1U冷沉淀约含 250mg 纤维蛋 白溶酶原 )和抑制性蛋白质 (仅一2抗纤维蛋 纤维蛋 白原，并使成人增加约 2％～3％的凝血Ⅷ因 白溶酶、抗凝血酶 、蛋 白c、蛋 白s等 )主要合成场 子4【j_。 所。肝功能不全或衰竭导致凝血功能变化的机制很 二、术 中和术后凝血功能的管理 复杂，主要与凝血因子水平降低和质量上的缺陷有 1．完善术 中监测：凝血功能的监测是麻醉的重 关，还表现为纤维蛋白原溶解加速 ，特别在合并败血 要环节 。对于术 中出血少、手术时间短的患者可仅 症或循环衰竭时。因为肝脏也是已激活凝血