国立嘉义大学‘基因重组转殖试验暨生物材料含转出入’申请表.pdfVIP

表1 103 年06月 12日 103 年度第2 次生物安全會會議修正通過 國立嘉義大學「 基因重組轉殖( 試驗) 暨生物材料 (含轉 出入)」 申請表 請檢附計畫書乙份，連同本表一併遞送初審人員進行審查 請依實詳細填寫，以便順利審查 本試驗進行 □動物基因轉殖請附實驗動物小組審查資料( ) □ 植物基因轉殖 □微生物基因轉殖 □細胞基因轉殖 □轉 出、入生物材料 一、計畫主持人姓名： 職稱： 電話： 二、單位： e-mail ： 傳真： 三、試驗計畫名稱： 四、經費來源或擬申請計畫單位： 五、執行期間： 年 月 日 至 年 月 日 六、負責進行試驗之相關人員資料 姓名 職稱 雇用期限 操作經驗 □有， 年。 1 □無。 □有， 年。 2 □無。 □有， 年。 3 □無。 (超過一個以上或不敷使用時，請填至附錄頁表格中。) 七、轉殖之基因資料 操控之重組基因全名及縮寫名 : 實驗研究之重組基因對象為 : □ DNA □ RNA □蛋白質 □ 抗體 □ (其他) 實驗重組之基因轉殖入原病菌 體( ): □是 (Yes) □否 (No) 名稱 :___ _________ 實驗重組之基因轉殖入其他宿主或動 (植)物: □是 (Yes) ______________________ □否 (No) 重組基因轉殖入宿主後，可能具有感染性 : □是 (Yes) □否 (No) □不進行此實驗 (超過一個以上或不敷使用時，請填至附錄二表格中。) 八、轉殖方式及簡要操作方式 轉殖方式： 簡要操作： 九、轉入輸入( 、購入)之動物、植物、微生物名稱與數量： 名稱 數量 /年 基礎研究或產生新品種(株) 照顧及保存方式 動物 植物 微生物 細胞株 病原菌體( )之安全等級資料 病原菌體( 中) (英)文學名 種源 (strain no.) 材料來源 地域性 感染宿主 感染方式