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家族病史在病歷中的記載方法 家族病史在病歷中的記載方法 社區醫學部周騰達部長 社區醫學部周騰達部長 適當的醫療作業 適當的醫療作業 住院及門診診療計畫中應評估並記載病人住 住院及門診診療計畫中應評估並記載病人住 院時之身體上 、心理上 ，及社會上的狀態 院時之身體上 、心理上 ，及社會上的狀態 C ：病人住院時，應有系統而客觀收集病人相關資 C ：病人住院時，應有系統而客觀收集病人相關資 訊，並完整而系統的記錄；內容包括病人主訴、 訊，並完整而系統的記錄；內容包括病人主訴、 現在症狀、病歷、特別事項、身體檢查情況、營 現在症狀、病歷、特別事項、身體檢查情況、營 養狀況、身體機能、需要護理及照護程度、精神、 養狀況、身體機能、需要護理及照護程度、精神、 心理及社經狀況等。 心理及社經狀況等。 B ：符合C項，且上述內容應記錄完整及詳實。 B ：符合C項，且上述內容應記錄完整及詳實。 A ：符合B項，且應有病歷紀錄之分析檢討改進資 A ：符合B項，且應有病歷紀錄之分析檢討改進資 料。 料。 個人層面：起碼要將病歷寫好 General data ■ Chief complaint Present illness Past medical history Social and personal history ■ Allergy history Family history ■ Review of systems Physical examination Laboratory and imaging studies Impressions Plan to do General Data-Basic Data General Data-Basic Data 1. Name 7. Religion 1. Name 2. Age 8. Place of residence 2. Age 3. Sex 9. Referring physician 3. Sex 4. Ethnic origin 10. Source of information 4. Ethnic origin 11. Date of admission 5. Occupation 5. Occupation 6. Marital status 6. Marital status Social and Personal History Social and Personal History 煙、酒或其他嗜好 煙、酒或其他嗜好 宗教禁忌及特殊習慣 宗教禁忌及特殊習慣 Family History Family History Family history ：non contributory Family history ：non contributory 可以嗎？ Family history ：有血統關係之親屬患病情況， 如患有遺傳性疾病，宜用族譜圖（pedigree ，或 genogram, with at least 3 generations ）來表示 家系圖的內容: 1.三代或以上. 2.家中所有成員的姓名. 3.所有成員的年齡或出生年份. 4.任何死亡 ,包括死時之年齡或死亡日期及死因 . 5.家中成員的重要疾病或問題. 6.指出居住在一起的成員. 7.結婚或離婚的時間. 8.年長者置於左側,依長幼次序排列 . 9.描述所使用符號的代表意義 . 10.使用符號以簡化並顯示最多的資料 家系圖的使用