心力衰竭患者的猝死及危险分层-教学课件，幻灯，.ppt

心力衰竭患者的猝死及危险分层 心力衰竭死亡原因 心脏性猝死的概念 定义 突然发生的因心脏原因的死亡 快: 症状发生后1小时内 自然的 出乎意料 心力衰竭患者SCD的发生机制 常见 持续性室速 心室颤动 缓慢心律失常 心脏停搏 少见 心脏破裂 心脏压塞 心力衰竭患者SCD的危险评估 一、基础病因 冠心病：占SCD 总数的80% 心肌病:为第二大原因 此外一些先天性和遗传性疾病 二、心功能 有症状的NYHA心功能分级Ⅱ级年死亡率10—25%，其中SCD占35—67% 心力衰竭患者SCD的危险评估 NYHA心功能分级Ⅲ级年死亡率25—50%，其中SCD占30—50% NYHA心功能分级Ⅳ级年死亡率大于50%，其中SCD占5—30% 三、心脏收缩和舒张功能 左室射血分数等于或小于30%是一个独立的SCD预测因子 心力衰竭患者SCD的危险评估 四、合并心律失常 心力衰竭患者ECG或Holter记录到多源性室早、室速、复杂的 室性异位搏动 心肌梗死后心功能不全患者的室性期前收缩 有不明原因的 晕厥或心脏骤停幸存者记录到有意义的心律失常 心力衰竭患者SCD的危险评估 五、QRS时限: ≤120ms 总死亡率24.8%，SCD17.4% ≥120ms 总死亡率49.3%，SCD34.0% 心力衰竭患者，不论左室射血分数如何， QRS时限延长是总死亡率和猝死增加的独立预测因子。 左束支阻滞是短期内发生SCD的高危因素 心力衰竭患者SCD的危险评估 六、心电技术 ECG：室性早搏、QRS波宽度、QT离散 度对SOD都有一定的预测价值 平均信号心电图（心室晚电位）：一项研究表明：有晚电位的患者发生猝死的危险性较无晚电位的高3.3倍。 T波电交替：是明确室性心律失常或SOD患者的 重要方法， T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心律失常密切相关 心率变异性：心率变异性下降SOD风险增加 七、生化指标：脑钠肽、肌钙蛋白等 心力衰竭的 危险分层 心力衰竭患者（ NYHA Ⅲ-- Ⅳ级） 猝死 的 风险 冠心病心肌梗塞后 进展中的心肌病 LVEF＜30%-35% 合并室性心律失常 心力衰竭的 危险分层 心力衰竭患者（ NYHA Ⅲ-- Ⅳ级） 猝死 的 风险 心电图QRS增宽合并心室激动不同步 家族中有猝死病例 有过晕厥病史 T波电交替等心电学指标异常 心力衰竭SCD的防治 药物： 血管扩张剂 ACEI 对改善心功能预防猝死作用肯定 B-受体阻滞剂 B-受体阻滞剂可明显降低心肌梗塞后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率 抗心律失常药（AAD) 主要药物为 胺碘酮:可降低猝死的危险，但不降低总死亡率 或索他洛尔：增加猝死的危险和总死亡率 心力衰竭SCD的防治 研究表明： ICD（埋藏式心律转复除颤器）是目前防治SCD的最好的 方法 心力衰竭SCD的防治 CRT 心力衰竭SCD的防治 CRT-D(带有除颤功能的双心室起搏器） CRT-D同时具备CRT和ICD功能，一方面CRT可改善心力衰竭患者的 心功能，并可降低进行性心力衰竭导致的 死亡，同时心脏死亡的 另一原因------ SCD的发生又可被ICD有效的 预防 2008 ACC/AHA ICD治疗I类适应证 Ⅰ类适应症 4、心肌梗死所致 LVEF35%,心肌梗死40天以上，心功能Ⅱ-Ⅲ级 。 5、心肌梗死所致 LVEF30%,心肌梗死40天以上，心功能Ⅰ级 。 6、伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定 7、心功能Ⅱ-Ⅲ级， LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者 ICD-- 适应证(2008) 5、致心律失常性由室发育不良∕心肌病，有一项以上主要SCD危险因素 6、肥厚性 心肌病，有 一项以上主要SCD危险因素 Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (ESC update 2005) CRT作为Class I 适应证 QRS /=120ms NYHA III-IV 目的 改善症状 减少住院 降低死亡率 适应证建议 ICD是预防 SCD唯一有效治疗 SCD的二级预防ICD可作为一线治疗。 发生过“心脏骤停” SCD一级预防能明确改善患者生存率，猝死的高危患者也是ICD的适应证。 适应证建议 适应证因素: 诊断明确、相