急性非静脉曲张性上消化道出血诊治方法.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Ｘ线介入治疗－胃十二指肠动脉栓塞 十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。 胃体小弯侧胃神经鞘瘤伴出血，肿瘤血供丰富，染色不均，采用明胶海绵颗粒栓塞胃左动脉。 急症胃镜确诊为胃体小弯侧Dieufatoy溃疡。胃左动脉造影阴性。用明胶海绵和3mm钢圈栓塞该动脉，术后血压回升，痊愈出院 男，26岁，黑便6天，在外院行胃部分切除治疗，再发出血入院。动脉造影于十二指肠降段系膜侧见一1.5cm大小的囊袋影，新生血管丰富，由胰十二指肠上、下动脉供血，诊断十二指肠憩室。用明胶海绵颗粒和3mm钢圈分别栓塞胰十二指肠上、下动脉，术后出血停止。10天后钡餐造影示十二指肠降段1.5cm×2cm大小憩室。 男，32岁，呕血、黑便15天。胃镜示十二指肠降段出血，原因不明。行十二指肠切开縫扎止血术，效果欠佳。肝总动脉造影示胃十二指肠动脉十二指肠支增粗，末端呈螺旋状 ，诊为十二指肠动静脉畸形。逐以微导管超选择性插入供血动脉，注入250μm～350μm PVA微粒进行栓塞 。栓塞后复查，病理血管消失 。 出血停止后的后续治疗 PPI 20mg 2次/日 无酸无溃疡 无HP溃疡 制酸就是止血 强力抑酸 血小板凝集 杀菌增效 埃索美拉唑比奥美拉唑和 其它PPIs 维持胃内pH4时间更快, 更强, 更持久 埃索美拉唑的代谢优势 较低的“首过代谢” 较低的总体内在清除率 更高的血浆浓度 (AUC) 更少的AUC值个体间差异 抑制更多的胃内质子泵 更强的酸抑制作用 ?bel? et al 2000; Andersson, Bredberg et al 2000;Andersson, R?hss et al 2000; Hassan-Alin et al 2000; Lind, Rydberg et al 2000 原发病的治疗 对出血的病因比较明确者，如幽门螺杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆 菌治疗及抗溃疡治疗。 需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同 时服用PPI或黏膜保护剂。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 内镜检查时对出血灶病变Forrest分级 Ia 喷射性出血 55 Ib 活动性渗血 55 IIa 血管显露 43 IIb 血凝块附着 22 IIc 黑色基底 10 III 基底洁净 5 Forrest分级 溃疡病变 出血概率 治疗原则 维持有效血容量 积极采取适当止血措施 预防再出血 病因治疗 建立静脉通道, 积极补充血容量 接诊后第一件事 选择较粗静脉快速建立静脉通道 根据失血量在短时间内输入足量液体 对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿 必要时中心静脉压监测指导液体输入量 同时进行: ?抽血化验 ?配血 输液种类 等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或血浆代用品 急性失血后血液浓缩，血较黏稠，应输入等渗盐或平衡液 失血量较大时，可输入血浆或输血 输血指征 收缩压90mm/Hg 或较基础收缩压降低幅度30mm/Hg 血红蛋白50~70g/L，Hct25％ 心率增快(120次／分) 血容量补足的证据 意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小(1℃) 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg 尿量多于30ml/h 中心静脉压恢复正常 在补足液体前提下，如血压仍不稳定， 可以适当地选用血管活性药物(如多巴 胺)以改善重要脏器的血液灌注 立即给予抑酸和止血药物 止血药物(止血敏/止血芳酸)确切效果未能证实 维生素K1对有凝血功能障碍者有一定效果 冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注 (去甲肾8mg，加入冰NS100~200 m1) 出血不明确时可选用生长抑素: 施他宁首剂250ug+20mlNS, IV, 然后3mg+500ml NS静滴维持12hr, 2次/日 善宁首剂0.1, IV, 然后0.5mg+