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  • 2018-10-14 发布于重庆
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护理文件书写存在的问题及对策

护理文件书写存在的问题及对策 健康必读杂志2011年3,EJ第3期 护理文件书写存在的问题及对策 张敏李晓莉 护理园地 【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672—3873(2011)03—0215-01 【摘要】目的提高护理文件书写质量,保证护理记录及时,客观,真实.方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分 析,提出改进措施.结果提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求.结论通过对护理文件书写中的原因分析,采取 有效的改进措施,从而提高护理文件书写质量. 【关键词】护理文件;存在问题;对策 一 ,护理文件书写存在的问题 1.体温单存在的问题(1)点不圆,线不直,未连线;(2) 药物过敏无记录;(3)体重填写不全;(4)体温不升标记不规 范,有划箭头,也有写不升. 2.医嘱单存在的问题(1)临时医嘱有漏签字现象,不知 道医嘱是否执行.(2)执行临时医嘱时,不能做到谁执行谁签 字(3)医嘱书写欠规范,如吸氧无时间,~级护理与I级护理 混用; 3.护理记录单存在的问题(1)记录缺乏连续性:缺乏术中 护理记录,危重转一般护理记录之间无衔接:病人病情缺乏动 态,连续记录,没有进行效果评价;(2)记录重点不突出,未 能有效反映专科特点,没有体现观察要点.入院时护理记录较 繁杂;检验结果书写过多:多个时段抢救记录混杂书写;在护 理措施栏重复书写生命体征;缺乏对呼吸节律及心律的描述; (3)医护记录不~致,相互矛盾.如入院诊断不一致,未及时 修正诊断;抢救记录不一致;(4)每班对病人安全方面无交接 记录,如管道,皮肤,输液等;(5)偏重生命体征测量,忽视 护理措施,较少书写健康教育;(6)缺乏对监护仪器,呼吸 机运转情况的描述;(7)缺乏对病人心理,饮食及活动的评估. 二,原因分析 1.对护理文件书写规范掌握不全; 2.护理人员法律意识淡薄,责任心不强; 3.护士处于繁忙的护理工作中,各种记录又占用护士大量的 时间及精力,使护士身心疲惫感加重,而且重复记录越多,越 容易出现失误. 4.基础知1识和专科理论不扎实; 5.督查不力. 三,对策 (一)加强学习. 1.每月进行护理文件书写质控讲评; 2.建立护理病历书写模板,组织学习病历书写; 3.加强专业知识的学习;每月完成1篇读书笔记,护士长签 阅; 4.组织学习相关法律法规; (二)加大质控力度. 1.每月进行1次护理文件书写质控: 2.加强考核,进行晨间提问; 3.每月进行交叉检查,互相查找问题: 4.每月抽查护士,考核其对病历书写知识的掌握情况: 5.每年组织1次护理文件书写展览: (三)健全层级管理. 1.实施三级质控网(护士长一护理质控小组一护士). 2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查; 3.专业组长负责修改各组护理记录,办公室护士进行终末榆 查; 4.护理文件归档前再由护士长全面督查. (四)简化护理文件书写,制订表格式护理记录单: (五)加强护士工作责任心,认真观察,记录准确,及时, 真实,客观,完整; (六)护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩. 四,结果 采取以上对策后,提高了护士整体素质,强化护士法律观 念,提高护士的基本功;从而规范和提高了我院的护理文件书 写质量,加强护理记录书写质量的控制和管理,达到了提高护 理质量,保障医疗安全,减少医疗纠纷. 参考文献 1,徐耀风,李运凤,护理记录规范管理,护理研究 2,张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京 海军出版社. 作者单位:1.四川省都江堰市中医院6118302.阿坝州人 民医院马尔康624000 (上接第238页)胞免疫与体液免疫的活性,从而刺激机体能够 产生免疫应答,可有效的治疗HPV亚临床感染,清除局部病毒, 防止复发.外国学者Vilata通过研究调查了西班牙的l01个诊所 里应用5%咪喹莫特霜治疗的550例生殖器与肛门疣的患者,显示 咪喹莫特在治疗生殖器与肛门疣中患者达到了较大的满意度且 依从性好【4】.顾恒等采用随机,双盲,平行对照的临床研究方法, 应用5%眯喹莫特乳膏治疗肛周和外生殖器尖锐湿疣的临床疗效 明显优于安慰剂组口1.重组人干扰素a2b是能够抑制病毒的有效 药物之一,干扰素具有广谱抗病毒的作用,免疫调节作用和抗 增殖的作用.干扰素可以和细胞表面的受体相结合,诱导细胞 能够产生抗病毒蛋白,从而阻断了病毒在细胞内的复制[6].同时 有研究证实,干扰索可以通过激活NK细胞,淋巴细胞等免疫细 胞的活性与功能而产生免疫调节作用,进而达到消除亚临床感 染的状态[71a 本研究显示,采用咪喹莫特联合干扰素治疗尖锐湿疣,其 效果优于单纯的应用眯喹莫特治疗,故而值得临床推广. 参考文献 [1】蔡恒骥,魏跃刚.尖锐湿疣的治疗进展.黑龙江中医药,2007 36(3):63

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