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“上消化道出血病人的护理”关键是出血量的估计 护理教育 “上消 卫生职业教育 化道出血病人的护 关键词:上消化道;护理;出血量 中图分类号:C,-421文献标识码:B 文章编号:1671—1246(2011)05—0089一O1 理”关 V0l-29201lNo.5 键是出血量的估计 韩亚涛 (临夏州卫校,甘肃临夏731100) 目前,中等卫生职业学校护理专业使用的《内科护理》教材 中,”上消化道出血病人的护理”一节对出血量估计内容阐述得 比较简单,而在病情观察中最主要的就是估计出血量.上消化 道出血病人主要表现为呕血和黑便,血性呕吐物与血便中分别 混有胃内容物和粪便,同时还有部分血液潴留在胃肠道内.因 此,笔者认为根据血容量减少导致周围循环的改变来估计上消 化道出血量比观察呕血,便血量和次数更为准确.所以,教师在 讲解此内容时,应对知识点作适当补充. 1周围循环改变的观察 1.1一般状况 若上消化道出血量在400ml以下,血容量轻度减少,可由 组织液及脾贮血所补偿,循环量在lh内即可得到改善,故无自 觉症状.若出现头晕,心慌,出冷汗,乏力,口干等症状,表示急 性失血在400ml以上;若出现晕厥,四肢冰凉,尿少,烦躁不安 症状,表示出血量大,失血量至少在1200ml以上;若出血仍然 继续,除晕厥外,还有气短,无尿症状,表示急性失血量已达 2000ml以上. 1.2脉搏 脉搏的改变是判断失血程度的重要指标.急性消化道出血 时血容量锐减,最初的机体代偿功能是心率加快,小血管反射 性痉挛,使肝,脾,皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量, 调整体内有效循环量,以保证心,肾,脑等重要器官的血供.如 果失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效循环血容量,就 可能进入休克状态.所以,当上消化道大量出血时,脉搏细数, 每分钟增至100～120次以上,失血量估计为800—1600ml;若脉 搏扪不清时,估计失血量已达160Oral以上. 有些上消化道出血病人平卧时脉搏,血压都接近正常,但 处于坐位或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕,出冷汗症 状,表示失血量大.如果改变体位后无上述症状,中心静脉压又 正常,则可以排除大出血. 1.3血压 血压的变化是估计失血量的又一可靠指标.当急性失血达 800ml以上时(占总血量的20%),收缩压正常或稍升高,脉压缩 小,尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压 的动态改变;当急性失血达800～1600ml时(占总血量的20% 40%),收缩压可降至9.33..10.67kPa(70—80mmHg),脉压小;当 急性失血达1600ml以上时(占总血量的4O%),收缩压可降至 6.67～9.33kPa(5070mmHg);当出血更严重时,血压可降至零. 部分上消化道出血严重的病人,胃肠道内的血液尚未排出 体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗 死),感染性或过敏性休克及非消化道内出血(宫外孕或主动脉 瘤破裂)导致的休克.若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示 为消化道出血. 1.4血象 可根据血红蛋白测定,红细胞计数,血细胞压积指标估计 失血程度.但在急性失血初期,由于血液浓缩及血液重新分布 等代偿机制作用,上述数值暂无变化.一般需组织液渗入血管 内补充血容量,即3～4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血 后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度.如果病人出血前无贫 血,血红蛋白在短时间内下降至7g/t,以下,表示出血量大,在1 200ml以上. 1.5尿素氮 上消化道大出血后数小时尿素氮增高,1-2天达到高峰, 3—4天降至正常.如再次出血,尿素氮可再次增高.尿素氮增高 是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收.而血容量减少导 致肾血流量及肾小球滤过率下降,不仅尿素氮增高,血肌酐亦 可同时增高.如果血肌酐在133It,tool/L(1.5mg%)以下,而尿素 氮gt;14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1O00ml以上. 2判断是否继续出血 一 般认为,每日出血量在5ml以上,大便颜色不变,但隐血 试验为阳性;出血量在50～65ml出现黑便.但临床上不能单凭 血红蛋白下降或大便柏油样来判断是否继续出血.因为一次出 血后,血红蛋白下降有一定过程.且出血1000ml后,柏油样便 可持续l～3天,大便隐血可达1周;出血2000ml,柏油样便可 持续4-5天,大便隐血达2周.所以,病人有下列表现时,就应 判定为继续出血. (1)反复呕血,黑便次数及量增多,或排出暗红甚至鲜红色 血便;(2)胃管抽出物有较多新鲜血;(3)在24h内经积极输液, 输血仍不能稳定血压和脉搏,缓解病情,或经迅速输液,输血 后,中心静脉压仍在下降;(4)血红蛋白,红细胞计数与红细胞 压积继续下降,网织