卒中急性期溶栓.doc

卒中急性期溶栓的“左右为难” ?????? ?????? 缺血性卒中急性期溶栓治疗领域尚存诸多争议，在叩诊锤论坛“溶栓大讨论”版块中，很多医生都提出了自己的困惑。《循环周刊》编辑特约北京天坛医院杜万良医生梳理出其中40个具有共性的热点问题，并在北京协和医院李舜伟教授的指导下，精选出9大临床难题，邀请京沪两地7 位神经内科专家，以圆桌座谈的形式，对上述问题展开讨论。9大临床难题 Q1. 症状进行性加重，病程超过6小时，是否溶栓？ 溶栓决策依据，发病时间重要还是影像学改变重要？Q2. 溶栓后症状再次加重，能否再次溶栓，时间窗如何把握？Q3. 长期口服阿司匹林者，能否溶栓？Q4. 轻型或病情很快好转的患者、TIA患者，溶栓吗？Q5. 病程在3小时内、缺血性卒中继发癫痫发作，溶栓吗？Q6. 老老年患者，溶栓吗？Q7. 心源性栓塞患者，溶栓吗？Q8. 是否需探讨“适宜国人”的rtPA剂量？0.6 mg/kg可行吗？Q9. 尿激酶溶栓 更符合我国国情吗？Q1. 症状进行性加重，病程超过6小时，是否溶栓？ 溶栓决策依据，发病时间重要还是影像学改变重要？ “与时间窗相比，影像学改变更重要”????????北京安贞医院张茁教授指出，按照指南建议，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓治疗应将时间窗控制在3 h~4.5 h之内，而在我国临床实践中，使用尿激酶溶栓情况较多，其时间窗应控制在6 h内。如患者病程超过6 h，静脉溶栓时机已错过。? ? ? ?近年来，随着影像学技术不断发展，究竟是影像学改变重要还是时间窗重要成为很多医生的困惑。个人认为，与时间窗相比，影像学改变更重要。? ? ? ?在没有很好的影像学检查条件的医院，临床主要根据发病时间并排除出血，对是否符合溶栓治疗时机进行大致判断是可以的。然而，由于发病时间通常来自患者主诉，并不十分准确，尤其是清晨起床后出现症状的患者，只能大概推断发病时间。? ? ? ?在目前的影像技术中，灌注像、弥散像等检查结果已比较客观，使用较好的影像学技术对溶栓治疗进行指导，比单纯时间概念要好得多。由此可见，与发病时间相比，影像学改变更显重要。“明确发病时间和影像学检查二者相辅相成”? ? ? ?北京安贞医院毕齐教授也表示，病程超过6 h已超过静脉溶栓时间窗，如不能进行静脉溶栓，经过严格筛选可进行动脉溶栓。前循环病变动脉溶栓时间窗控制在6 h内，后循环病变动脉溶栓时间窗较宽，指南建议可在24 h内，但临床实践中很多医生将其控制在12 h。? ? ? ?医生对患者发病时间的判断主要基于患者主述，可能不准确，如部分患者对轻型偏瘫并无正确认识，症状严重时明确为发病可能已有所延迟。因此，尽可能确定患者发病时间点非常重要。? ? ? ?对发病时间难以判断的患者，影像学检查有帮助，影像学技术对缺血的敏感程度存在差异，弥散加权成像（DWI）较敏感，灌注加权成像（PWI）更敏感，如果DWI阳性而T1T2像阴性，可认为病变是较早期病变。明确发病时间和影像学检查二者相辅相成。“以影像学检查指导溶栓尚处于研究阶段”? ? ? ?北京天坛医院董可辉教授补充，王拥军教授指导的“十一五”课题在临床实施中基本按药品说明书将溶栓时间窗控制在3 h内。作为研究项目，可考虑对发病时间处于2.5 h~7.5 h的患者，在多模CT和磁共振成像（MRI）指导下溶栓，但仅限研究，临床尚不能推广。“影像学介导下溶栓治疗尚不能广泛应用于临床”? ? ? ?上海交通大学附属第一人民医院分院王少石教授指出，目前指南推荐，发病3 h~4.5 h内、符合溶栓条件的患者即可溶栓。关于药物选择，国际公认rtPA，尿激酶尚未在国际上获认同，国内也尚无有力随机对照临床试验（RCT）证实。? ? ? ?对发病超过6 h人群的溶栓，尚须进一步研究。动脉溶栓主要根据各中心专家的经验实施，超过6 h可行动脉溶栓，更长时间可行后循环动脉溶栓等说法并无RCT证实，尚处于研究阶段。? ? ? ?目前，由于PWI和DWI在界定缺血半暗区方面尚存问题（存在恶性半暗区和良性半暗区），目前影像学检查使用何种软件及检测指标并无标准化推荐，现有检查技术标准尚存争议。如果淡化时间窗概念，让接受溶栓治疗的患者均接受尚未标准化的影像学检查，反而使临床实践复杂化。须明确，目前进行影像学介导下的溶栓治疗尚处研究阶段，是今后发展方向，尚不能作为全球或中国普遍实行的临床治疗方法。“与影像学检查相比，发病时间更为重要”? ? ? ?北京宣武医院武剑教授同意毕齐教授对溶栓时间窗把握的意见。另外，武教授指出，个人认为，与影像学检查相比，发病时间更重要。在现有影像学检查中，使用平扫CT、多模CT、普通MRI、多模MRI，都不能准确判断病变核心梗死区和半暗带，影像学表现和真实病理生理学变化尚存一定差距。要