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卒中急性期溶栓
卒中急性期溶栓的“左右为难”
?????? ?????? 缺血性卒中急性期溶栓治疗领域尚存诸多争议,在叩诊锤论坛“溶栓大讨论”版块中,很多医生都提出了自己的困惑。《循环周刊》编辑特约北京天坛医院杜万良医生梳理出其中40个具有共性的热点问题,并在北京协和医院李舜伟教授的指导下,精选出9大临床难题,邀请京沪两地7 位神经内科专家,以圆桌座谈的形式,对上述问题展开讨论。9大临床难题 Q1. 症状进行性加重,病程超过6小时,是否溶栓? 溶栓决策依据,发病时间重要还是影像学改变重要?Q2. 溶栓后症状再次加重,能否再次溶栓,时间窗如何把握?Q3. 长期口服阿司匹林者,能否溶栓?Q4. 轻型或病情很快好转的患者、TIA患者,溶栓吗?Q5. 病程在3小时内、缺血性卒中继发癫痫发作,溶栓吗?Q6. 老老年患者,溶栓吗?Q7. 心源性栓塞患者,溶栓吗?Q8. 是否需探讨“适宜国人”的rtPA剂量?0.6 mg/kg可行吗?Q9. 尿激酶溶栓 更符合我国国情吗?Q1. 症状进行性加重,病程超过6小时,是否溶栓? 溶栓决策依据,发病时间重要还是影像学改变重要?
“与时间窗相比,影像学改变更重要”????????北京安贞医院张茁教授指出,按照指南建议,使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗应将时间窗控制在3 h~4.5 h之内,而在我国临床实践中,使用尿激酶溶栓情况较多,其时间窗应控制在6 h内。如患者病程超过6 h,静脉溶栓时机已错过。? ? ? ?近年来,随着影像学技术不断发展,究竟是影像学改变重要还是时间窗重要成为很多医生的困惑。个人认为,与时间窗相比,影像学改变更重要。? ? ? ?在没有很好的影像学检查条件的医院,临床主要根据发病时间并排除出血,对是否符合溶栓治疗时机进行大致判断是可以的。然而,由于发病时间通常来自患者主诉,并不十分准确,尤其是清晨起床后出现症状的患者,只能大概推断发病时间。? ? ? ?在目前的影像技术中,灌注像、弥散像等检查结果已比较客观,使用较好的影像学技术对溶栓治疗进行指导,比单纯时间概念要好得多。由此可见,与发病时间相比,影像学改变更显重要。“明确发病时间和影像学检查二者相辅相成”? ? ? ?北京安贞医院毕齐教授也表示,病程超过6 h已超过静脉溶栓时间窗,如不能进行静脉溶栓,经过严格筛选可进行动脉溶栓。前循环病变动脉溶栓时间窗控制在6 h内,后循环病变动脉溶栓时间窗较宽,指南建议可在24 h内,但临床实践中很多医生将其控制在12 h。? ? ? ?医生对患者发病时间的判断主要基于患者主述,可能不准确,如部分患者对轻型偏瘫并无正确认识,症状严重时明确为发病可能已有所延迟。因此,尽可能确定患者发病时间点非常重要。? ? ? ?对发病时间难以判断的患者,影像学检查有帮助,影像学技术对缺血的敏感程度存在差异,弥散加权成像(DWI)较敏感,灌注加权成像(PWI)更敏感,如果DWI阳性而T1T2像阴性,可认为病变是较早期病变。明确发病时间和影像学检查二者相辅相成。“以影像学检查指导溶栓尚处于研究阶段”? ? ? ?北京天坛医院董可辉教授补充,王拥军教授指导的“十一五”课题在临床实施中基本按药品说明书将溶栓时间窗控制在3 h内。作为研究项目,可考虑对发病时间处于2.5 h~7.5 h的患者,在多模CT和磁共振成像(MRI)指导下溶栓,但仅限研究,临床尚不能推广。“影像学介导下溶栓治疗尚不能广泛应用于临床”? ? ? ?上海交通大学附属第一人民医院分院王少石教授指出,目前指南推荐,发病3 h~4.5 h内、符合溶栓条件的患者即可溶栓。关于药物选择,国际公认rtPA,尿激酶尚未在国际上获认同,国内也尚无有力随机对照临床试验(RCT)证实。? ? ? ?对发病超过6 h人群的溶栓,尚须进一步研究。动脉溶栓主要根据各中心专家的经验实施,超过6 h可行动脉溶栓,更长时间可行后循环动脉溶栓等说法并无RCT证实,尚处于研究阶段。? ? ? ?目前,由于PWI和DWI在界定缺血半暗区方面尚存问题(存在恶性半暗区和良性半暗区),目前影像学检查使用何种软件及检测指标并无标准化推荐,现有检查技术标准尚存争议。如果淡化时间窗概念,让接受溶栓治疗的患者均接受尚未标准化的影像学检查,反而使临床实践复杂化。须明确,目前进行影像学介导下的溶栓治疗尚处研究阶段,是今后发展方向,尚不能作为全球或中国普遍实行的临床治疗方法。“与影像学检查相比,发病时间更为重要”? ? ? ?北京宣武医院武剑教授同意毕齐教授对溶栓时间窗把握的意见。另外,武教授指出,个人认为,与影像学检查相比,发病时间更重要。在现有影像学检查中,使用平扫CT、多模CT、普通MRI、多模MRI,都不能准确判断病变核心梗死区和半暗带,影像学表现和真实病理生理学变化尚存一定差距。要
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