急诊医学教学课件-呕吐与腹泻.pptVIP

第十六章 呕吐与腹泻 暨南大学第二临床医学院和深圳市人民医院 急诊科 王娇wangjiao921@ 掌握呕吐的临床表现及治疗 掌握腹泻的分类、诊断与鉴别诊断、治疗 理解呕吐诊断和鉴别诊断 理解腹泻的流行病学、病理生理 第一节 呕 吐 呕吐的病理生理 呕吐由两个不同的延髓中枢控制，即位于外侧 网状结构背侧的呕吐中枢及位于第四脑室底部背 侧的化学感受器触发带。 呕吐的病理生理 呕吐的病因 呕吐临床特点 低血容量：与呕吐造成大量水和氯化物丢失有关。 代谢性碱中毒：与呕吐造成氢离子丢失有关。 低钾：由于尿中钾的丢失。代谢性碱中毒导致大量碳酸氢钠被运送到远端肾小管，其次高醛固酮水平引起大量钠离子重吸收，从而导致大量钾离子排泌到尿中。 误吸 呕吐临床特点 Boerhaave综合征（食管破裂）：指由于剧烈干呕或呕吐引起的食管全层穿孔，脏层胸膜撕裂，食管内容物可以进入纵膈和胸腔。 Mallory-Weiss撕裂（食管贲门线形撕裂）：多发生在剧烈干呕和呕吐后，表现为粘膜层和粘膜下层1~4cm左右线性撕裂伤，可引起出血。 呕吐临床特点 呕吐患者的诊断 病史 呕吐物成分 时间 伴随症状 个人史（酗酒、药物成瘾） 既往病史 体格检查 呕吐患者的体检要点 呕吐患者的辅助检查 血常规 电解质 血尿素氮和肌酐 尿液检查：如尿常规、尿妊娩 血药浓度监测 腹部成像 心电图 呕吐患者的鉴别诊断 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻 呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 进一步治疗 一般处理 对症治疗 病因治疗 呕吐的急诊处理流程 第二节 腹 泻 正常人一般每日排便一次，个别人每日排便2～3次或每2～3日一次，粪便的性状正常，每日排出粪便的平均重量为150～200g，含水分为60％～75％。腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 大多数腹泻是自限性的 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 腹泻可分急性、慢性：病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 根据腹泻的特点又可分为： 渗透性 分泌性 炎性 异常动力性腹泻 腹泻分类 感染性腹泻 细菌和寄生虫（部分侵袭性细菌多数是沙门均属和志贺菌属，可引起菌血症、脓毒血症、死亡） 病毒 急性阿米巴痢疾 非感染性腹泻 腹部器官外科病（胃肠出血、缺血性肠病、急性阑尾炎等） 中毒 询问腹泻患者病史 大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状 腹泻开始与其他症状的关系 大便中是否有血液和黏液 腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。 个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。 特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。 有无过敏反应 腹泻患者的检查 体格检查 评估患者的一般情况，查找容量不足的证据和中毒表 现，排除腹部外科情况，并明确有无血便 血压、心率 腹部重点体查 直肠检查 腹泻患者的检查 辅助检查 大便常规+隐血 大便细菌培养：在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者 寄生虫和虫卵检查 放射检查 腹泻患者的鉴别诊断 最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现 腹泻的治疗 快速评估和处理 评估患者的整体健康情况、容量不足的程度和进行必要的监测 评估患者的血流动力学状态是否稳定 寻找全身疾病的体征 初始治疗 包括吸氧 建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 腹泻的治疗 进一步治疗 病因治疗 感染性腹泻予以抗生素治疗：环丙沙星等 解毒 外科会诊 支持对症治疗 口服补液和静脉补液。选择生理盐水、糖盐水、林格液 腹泻患者诊疗流程 思考题 1、呕吐的临床特点及治疗 2、腹泻的分类及治疗原则 谢 谢 呕吐 vomiting 　　是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症状有恶心、干呕和流涎。呕