发热待查临床思维.ppt

发热待查诊断思路探讨 温州医学院附属第一医院 卢明芹 发热的机制 发 热 待 查（fever of unknown origin,FUO） 定义：发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能 明确，称为发热待查。 诊断标准 临床诊断步骤 观察热程与伴随症状 仔细追问病史 全 面 反 复 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 诊断性治疗 临床诊断步骤（1） —观察热程与伴随症状 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶 切除、脓肿引流后停止发热，为感 染性疾病； 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见； 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出 现，为结缔组织病。 发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断 。 临床诊断步骤（2） —仔细追问病史 包括： 发热病史 用药史 外科手术史 输血史 动物接触史 职业史 业余爱好史 旅游史 临床诊断步骤（3）—— 全 面 反 复 的 体 格 检 查 皮疹出现出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变——Still病； 淋巴结、肝、脾进行性肿大——恶性组织细胞病与淋巴瘤； 脉络膜结核结节——粟粒性结核； 心脏杂音改变——感染性心内膜炎。 临床诊断步骤（4）——实 验 室 检 查 血、尿常规，肝功能，血沉； 血、尿细菌培养及胸片、B超； 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体； CT、MRI、放射性核素、活组织检查。 临床诊断步骤（5） ——诊断性治疗 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断； 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程； 无特殊原因，不得随意更换药物； 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等） 引 起 发 热 的 常 见 病 因 病例介绍 患者，女，57岁，温州人。 主诉：反复发热、头痛、咳嗽咳痰2月余。 现病史：患者2月余前着凉后出现发热，体温达38.5°C，发热在每天晚上出现，在凌晨最高，白天体温正常，伴头痛、四肢酸痛，伴咳嗽咳痰，为白色泡沫痰，偶伴呼吸费力。曾在外院查胸部CT示“右肺感染”，拟上述诊断住院治疗一月半，给予静脉滴注“美平针”抗感染治疗，患者家属述医生考虑药物热可能，予停输液后患者体温回复正常后出院。出院1周后，患者着凉后出现发热，症状同前，来我院就诊，查胸部CT示右肺感染，但病灶较前有吸收，予西力欣、拜复乐口服治疗，咳嗽咳痰症状有所好转，发热热型同前，为进一步诊治，今拟“发热待查：肺部感染？肺结核？”收住。 患者既往乙肝病史20余年，1年前曾行“甲状腺结节”手术史，发现有血糖升高2年，未治疗。无肺结核，无高血压，长期口服黛力新。 病例介绍 体格检查 T：37.2°C BP：104/68mmHg，R20次/分 HR68次/分。 精神软，无明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，双肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，两肺未闻及干湿性罗音，心界正常大小，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（—），克氏征（—），布氏征（—）。 辅助检查 血常规：血红蛋白129g/L,白细胞8.2*109/L，N 50.3%，L33.0%，血小板158*109/L 乙肝三系：小三阳 胸部CT：右肺上叶感染性病变 常见病原体： 1.肺炎链球菌 2.流感嗜血杆菌 3. 非典型病原体，（肺炎支原体、肺炎衣原体 , 嗜肺军团菌) 4.卡他莫拉菌 5.其他致病原。 临床常见抗菌药物 β-内酰胺类抗生素 大环内酯类 喹诺酮类药物 氨基糖苷类药物 糖肽类 其它抗菌药物 β-内酰胺类（β-lactam）抗生素 青霉素类 头孢菌素类 非典型β-内酰胺类 头孢菌素 一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟 诊治经过 患者经舒普深