慢性硬脑膜下血肿临床路径表单.doc

慢性硬脑膜下血肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006） 行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101) 患者姓名： 性别： 年龄： ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9天 时间 住院第1日 （术前1天） 住院第2日 （手术当天） 住院第3日 （术后第1天） 住院第4日 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 切口换药、观察切口情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 术前禁食水 临时医嘱： 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查 长期医嘱： 一级护理 手术当天禁食水 补液治疗 临时医嘱： 抗菌药物（头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g，术前0.5h-2h静脉点滴） 术后再使用抗菌药物1次（同前） 长期医嘱： 一级护理 术后流食 抗菌药物预防感（头孢唑啉或头孢呋辛或头孢孟多酯或不加酶的头孢曲松1-2g，q12h，静脉点滴） 补液治疗 临时医嘱： 复查头颅CT 长期医嘱： 二级护理 术后半流食 补液治疗 主 要 护 理 工 作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察引流液性状及记量 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 住院第5日 （术后第3天） 住院第6日 （术后第4天） 住院第7－8日 （术后第5－6天） 住院第9日 （术后第7天） 主 要 诊 疗 工 作 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 完成病程记录 临床观察神经功能恢复情况 观察切口敷料情况 完成病程记录 查看化验结果 临床观察神经功能恢复情况 切口换药，观察切口情况 完成病程记录 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 术后普食 二级护理 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、凝血功能 长期医嘱： 术后普食 二级护理 长期医嘱： 普食 三级护理 通知出院 主要 护理 工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动 帮助患者办理出院手续 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名