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房水的排出 一.房水的排出途径 Schlemm管途径：83~96% 葡萄膜巩膜通道及其他：5~15% 房水的排出 睫状突睫状上皮细胞 二.Schlemm管排出途径的解剖结构 （一）角巩膜缘的应用解剖标志 1.角巩膜缘的解剖学概念 透明角膜向不透明角膜的移行区，前界为前弹力层止端，其眼球标志为球结膜的起始部，后界为后弹力层止端，宽约1mm 2.临床概念的角巩膜缘还包括 自后弹力层止端向后至巩膜突，宽约1mm的白色巩膜区，包含有房水Schlemm管排出通道的全部 3.前房角镜下的前房角结构 自前向后可视及： Schwalbe线：为后弹力层止端，呈白色，有光泽，略突起 小梁网：有色素附着，在其后部近巩膜突位置，色素较多，是房水排出活跃位置，在其相邻外侧，为Schlemm管，呈暗红色 巩膜突（嵴）：呈白色线状微突，为Schlemm通道的后界，亦为葡萄膜巩膜通道的分界线，睫状肌纵行纤维及角巩膜小梁网的束带附着于其前后缘 睫状体带：为虹膜根部的附止点和巩膜嵴之间的隐窝部所能看到的睫状体前面的一部分，睫状体带的宽窄与虹膜根部的附止点有关。 （二）小梁网的细微结构 1.小梁网的层次结构 自内向外分三层，即内侧的葡萄膜小梁，其外的角巩膜小梁及紧靠Schlemm管的内皮网（又称筛状网），前二者的层次结构均向前附着于后弹力层止端的角膜组织，构成Schwalbe环，向后附着于睫状肌的径线纤维，肌纤维的收缩使小梁网网眼张开，有利于房水排出。 （1）葡萄膜小梁：一般2~3层，起始于睫状肌纤维，附止于Schwalbe线，期间发出分支，形成绳索状小梁，相互连接呈网状，并与其外侧的角巩膜小梁相连接。小梁直径约4~6μm，网眼大小约30~40μm。小梁核心部为胶原纤维，其外被有含色素颗粒的内皮细胞。 （2）角巩膜小梁：可有15~20层，起始于角膜后弹力层止端及深部角膜实质层，向巩膜、巩膜嵴及睫状体方向伸展，部分止于巩膜嵴，部分穿越巩膜嵴，与睫状体基质及睫状肌径线纤维相连接。其小梁呈扁平薄片状，带有孔洞，并发出分支，与同一层次及相邻层次的小梁分支互相连接，形成小梁内间隙。小梁上的孔洞大小不均，约12~20μm，与其邻近的小梁网间隙相沟通，且越贴近Schlemm管越小。 电镜下见此小梁核心部为直径60μm的胶原纤维所组成，小梁表面被有子午线排列的内皮细胞，长约40μm，厚约4~5μm。细胞质内有大量核糖体、微丝及吞饮泡，后者开口于小梁内间隙。此细胞内含有葡萄膜小梁内皮细胞内部样的色素颗粒，此细胞是小梁内间隙的衬里，也可能具有合成小梁胶原纤维和基质的功能。 （3）筛状网：为一紧贴Schlemm管内侧壁的组织结构，其正切面显示为一纤细的有弹性的纤维网状结构，其径线排列（向着赤道方向）排列者，称为原纤维筛状丝，一方面和Schlemm管内皮细胞相连，另一方面和睫状肌的前腱相连，睫状肌收缩可使筛状丝展开，增加原纤维之间的空隙。 近年来又将此区域称为近管组织，并认为此区域为房水排出的主要生理性阻力部位，和开角型青光眼的发病关系密切 （三）Schlemm管 位于角巩膜缘内，紧邻小梁网的环形管状空隙，内侧紧邻筛状网，外侧紧邻巩膜，其横切面呈圆形或椭圆形，直径约350~500μm不等。管内由2000条左右的纵隔，主要位于集液管处。这种解剖结构可保持Schlemm管开放，避免其塌陷，使房水排出通畅，当眼压高时对其由保护作用 Schlemm管并非一单一的排水管道，结构极为复杂，管腔内被有一层较小的内皮细胞，平均直径10μm，内侧壁者较大，约20~50μm，电镜下内皮细胞基底膜与他处细胞不同，厚度可发生改变，一般在8~16μm之间，相邻内皮细胞间有紧密连接结构存在，也有人发现细胞间有较大空隙存在，且空隙大小可以改变，是否与房水排出有关，有待进一步研究。 细胞内可见线粒体等细胞器结构，内侧壁内皮细胞的不同处在于，其细胞质内由空泡形成，认为此种改变与房水向外引流有关 （四）集液管与房水静脉 Schlemm管外侧壁有25~35条外集合管与其沟通，并将引流出的房水直接注入巩膜深层静脉丛，少数外集合管穿过巩膜，出现于巩膜表面，管内的房水，直接注入巩膜前静脉，此称房水静脉。故巩膜静脉压的高低，亦即其与Schlemm管及眼内压之压力差的大小，影响房水排出的因素之一。 近年来又发现起始于Schlemm管后部，向前弯曲形成分支，终止于内层小梁网，称为内集合管。进一步研究表明，其并未贯穿整个小梁网，将Schlemm管与前房连接起来，也不是Schlemm管与小梁内间隙的通道，实则Schlemm管的膨大，以增加其内侧壁的面积。 三.葡萄膜巩膜排出途径的解剖结构 睫状体面向前房角部分的前表面无完整的内皮细胞层，房水可进入睫状肌间隙，后者又开口于脉络膜上间隙（腔） 正常情况下脉络膜上间隙的压力比前房低几个毫米汞柱