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120院前急救病例诊疗缺陷研究

120院前急救病例诊疗缺陷研究   【摘要】目的:通过检查120院前急救病历,对医护人员院前急救行为进行质量控制与分析,找出原因、加以改进,以保证院前急救医疗质量和医疗安全。方法:分析2009年6月至2012年6月急诊科院前急救病历4609份,采用回顾性分析方法,对存在医疗、护理诊治方法有缺陷病历进行分类统计和综合分析。结果:在4609份病历中发现有医疗、护理诊疗缺陷病例574例,占所查病历的11.86%。包括:(1)病历书写、医疗记录不合格272份(5.9%)。(2)误诊、漏诊124例(2.7%)。(3)现场急救处置不当93例(2.0%)。(4)护理行为不当59例(1.3%)。(5)其它26例(0.56%)。 结论:进行120院前急救病历分析,是发现院前急救各环节中医疗、护理人员急救行为缺陷的重要方法、是持续提高急诊急救水平,防范医疗纠纷的重要手段。 【关键词】院前急救病例;诊疗行为;医疗、护理缺陷 【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949(2013)08-31-02 院前急救是急救医学中非常重要的一环,急救反应快慢、医护人员对病人救治能力高低、能否有针对性的对病情重点处置,观察判断病情能力是否敏锐等将直接影响到病人愈后与转归。同时院前急救又是医患纠纷最易发生的高发地带,在急救用时、病人处置、转运、告知等诸多环节中,稍有不慎则可能出现纠纷。因此,通过对急救病历分析,为充分了解急救全过程,评估医、护人员理论水平、操作技能高低及沟通能力强弱等方面,提供了有益途径。 1资料和方法 逐日检查我科2009年6月至2012年6月院前急救病历4609份,按照《病历书写规范》、《院前急救学》等为参照标准,采用回顾性分析方法分析病历,并辅以询问出诊医护人员现场情况、病人反馈等方法,发现有医疗、护理缺陷病例547例,占所检查病历总数的11.86%。 2结果 547份病例中存在的主要问题是:1、病历及医疗文件书写:病人详细通讯地址未填写或填写不清楚;对过去是否有糖尿病、高血压病、冠心病、哮喘病等重要病史未作询问;病史的描述中缺乏对重要的阴性症状与体征描述;体征中漏记心率;意识障碍程度判定不准确,如昏迷程度判定过轻、过重;体格检查中遗漏对脊柱、头后枕部、耳后、会阴部等处检查;危重患者、转诊患者病情告知书未填写、或填写后未及时归档;书写者未签名等。这类病历共272份,占缺陷病例的49.7%。2、疾病诊断质量:(1)诊断疾病病名不规范,如:晕厥待诊?血管性?,腹痛待诊?妇科问题?;(2)诊断错误:如心源性晕厥误诊为心源性休克;低血糖昏迷误诊为脑血管意外;应激性高血压状态,诊断为高血压病;(3)诊断遗漏:全身多处软组织伤,CT进一步检查发现头颅骨折、头皮血肿;双下肢皮裂伤,X线检查发现胫、腓骨骨折;重度酒精中毒,头颅CT检查发现硬膜外出血、蛛网膜下腔出血;腹部软组织伤,超声检查发现腹腔内积液,剖腹探查发现肠系膜破裂。这类病例共124例占缺陷病例的22.6%。3、急救处置不当:重度支气管哮喘发作首选氨茶碱、糖皮质激素静脉滴注而不是选用 受体激动剂氧雾或气雾剂吸入,快速缓解支气管痉挛改善呼吸困难;高血压急症病人紧急降压使用短效硝苯地平舌下含化,因反射性引起心率增快,可能导致心血管不良事件发生;慢性阻塞性疾病急性发作、排痰不畅、呼吸衰竭未及时有效吸出痰液改善低氧血症和高碳酸血症;多发性骨折病人疼痛明显者,进行骨折固定术后未及时使用有效镇痛剂,防止疼痛性休克和脂肪栓塞;重型颅脑损伤昏迷病人出现鼾声呼吸,未打开气道、保护性气管插管或给予喉罩、口咽管,以减少窒息缺氧所致颅内水肿,为后续开颅手术提供条件;骨盆股骨等处骨折及腹腔内出血病人,未及时使用三角巾加压包扎,间接控制出血;胸腹联合伤伤病人使用诊断性穿刺技术不足,依赖回院后的辅助检查;已经有休克或血压低的病人未建立双通道扩容;呼吸心跳骤停病人,抢救时呼吸兴奋剂使用过多,肾上腺素推注后,未加推生理盐水促进药物快速进入心脏,这类急救不当病例共93例,占缺陷病例17%。4、护理行为缺陷:(1)已执行的各项医嘱未及时签字;(2)抢救病人静脉通道建立选择手背小静脉、已建静脉通道输液针滑脱未及时发现;(3)休克病人、烦躁者 、救护车在行进中不能熟练进行静脉穿刺技术、吸痰技术,休克患者静脉通道建立困难;(4)已用医疗针头在忙乱中未放入收纳盒,刺伤他人;(5)对于出现与症状、体征不相符情况或危急值未再次确认,如血压过高、过低,呼吸过快、过慢等。这类病人共59例占缺陷病例10.7%。6其它 :接电话缺乏沟通技巧及必要专业指导:病人及家属自我处置不足;发病地点询问不清楚,不能极时到达发病地点;与上级医院电话沟通不当,致病人转进困难;现场施救时自我保护能力不足:在道路上

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