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1例造血干细胞移植术后呼吸道感染引起气道狭窄护理 　　【关键词】 造血干细胞移植术； 呼吸道感染； 气道狭窄； 护理 中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）31-0096-02 呼吸道感染造血干细胞移植术后为较常见的并发症之一，常见症状为咳嗽、发热，严重的可伴有胸痛，活动后气促且呈进行性加剧。鲍曼不动杆菌（Ab）是不动杆菌属的主要致病菌，在临床标本中，最常见的是鲍曼不动杆菌，是仅次于铜绿假单孢菌而位居临床分离阳性率第2位的非发酵菌[1]。2012年笔者所在科室收治了l例重型再生障碍性贫血行同胞供者骨髓移植术后，由于呼吸道感染鲍曼不动杆菌并发气道狭窄患者。气管插管于纤支镜下见一新生物阻塞气道，在手术室将气管内肿物取出，有效地缓解了呼吸困难，现将该病例的护理体会报道如下。 1 病例介绍 患者，女，15岁，未婚，诊断为重型再生障碍性贫血。于2012年5月16日行异基因骨髓移植供者为HLA配型完全相合的同胞妹妹。6月24日（+40 d）出现右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时加重，无发热，无胸闷憋气，胸部CT平扫示右肺下叶胸膜下斑点影，考虑真菌感染可能性较大，给予口服伏立康唑抗真菌感染治疗，胸痛症状持续不缓解。6月28日咳出淡黄色块状物，带有少量鲜红色血样物，无发热，给予止血治疗。6月29日患者出现轻度胸闷、喘憋，仍有右侧胸痛，体温仍正常，巨细胞病毒4.9×103 IU/ml，EBV阴性，复查胸部CT平扫：6月24日片比较，右肺斑点影本片未见明确显示；两肺透过度减低。给予丙球、更昔洛韦抗病毒治疗，并给予盐酸头孢吡肟抗细菌感染治疗。7月1日患者憋气加重，呼吸困难，不能平卧，查：“三凹征”明显。诊断为气管狭窄，考虑真菌感染可能性大，给予两性霉素B脂质体及伏立康唑静滴抗真菌感染治疗，停用头孢吡肟，改为美罗培南及替考拉宁抗细菌感染治疗，并给予布地奈德雾化吸入治疗。患者7月2日晨喘憋症状明显加重，气管插管后行纤支镜检查：见气管导管远端有一新生物堵塞气道，表面光滑，吸气时有一狭窄缝隙，越过该处见患者隆突锐利，双侧支气管通畅，予接有创呼吸器并予自主模式呼吸支持。7月2日下午于手术室气管镜下，活检钳取出气管黏膜附着物，术后症状缓解，拔除气管插管。7月6日上午无明显诱因出现寒战，高热，体温最高40.0 ℃，急抽血细菌及真菌培养加药敏，停用美罗培南，改为头孢哌酮舒巴坦钠3 g静脉点滴，8 h/次，抗感染治疗。至下午患者体温再次升至40.0 ℃，并出现腹胀，腹痛；气管内肿物细菌培养见鲍曼不动杆菌生长，药敏结果无敏感抗生素。急诊盆腔彩超：盆腔积液。考虑感染的可能性大。给予停用头孢哌酮舒巴坦钠及替考拉宁，改为替加环素首剂100 mg，其后50 mg静脉点滴，12 h/次，抗感染治疗。7月7日患者体温恢复正常，腹痛缓解，咳嗽逐渐减轻。术后经抗细菌及抗真菌感染治疗两周后病情平稳，出院休养。此后随访半年患者未再出现发热、胸痛，造血恢复良好。 2 护理问题 经过评估确定患者的主要护理问题：（1）恐惧、焦虑，与患者缺乏治疗的相关知识，对治疗缺乏信心有关；（2）低效性呼吸形态，与气管黏膜附着物阻塞支气管导致通气障碍有关；（3）潜在的护理问题：有窒息的危险，与气管黏膜附着物阻塞支气管。 3 护理 3.1 术前护理 3.1.1 病情观察 由于患者入院后胸闷、喘憋、迅速加重，导致重度缺氧，对循环系统影响较大，患者出现心率加快，所以本例患者给予专人看护，持续监测血压、心率、心律及呼吸，监测脉氧饱和度准确记录出入量。密切观察生命体征，如有异常及时报告医生。患者呼吸困难致不能平卧，“三凹征”明显，帮助患者取舒适体位。 3.1.2 保持呼吸道通畅 雾化吸入：雾化吸人时以坐位最佳，或取半卧位[2]。借助重力作用使药液雾滴深入到细支气管、肺泡，吸药时要鼓励患者做深呼吸。雾化吸入期间患者出现咳嗽、气促等症状，立即停止雾化吸人，加大吸氧浓度，轻柔拍背，待症状缓解后再根据病情选择继续进行雾化吸人治疗。由于病情不允许，故为给予强行吸入，防止因此而加重缺氧状态。呼吸机辅助呼吸时气管插管的固定：气管插管采用胶布固定，严格记录气管插管长度，每班交接班时和每次进行气管内吸痰后，均要核对气管插管内置刻度。气道的管理：蒸气加湿呼吸机湿化器，湿化器内及时加入灭菌注射用水，及时倾倒呼吸管路的冷凝水。吸痰期间密切观察病情变化如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。保持有效的通气效果。呼吸机管道每周更换1次。本例患者经呼吸机辅助呼吸效果较差，未能缓解喘憋症状。 3.1.3 心理护理 由于患者憋气症状得不到很快的缓解，且患者伴有恶心、呕吐，导致患者精神紧张，对治疗失去信心。这时要及时更换被呕吐物污染的被服及