建立协商谈判机制-8.docVIP

建立协商谈判机制，完善费用支付制度 ? 珠海市于1998年开始实施职工医疗保险，其后相继实施了外来工大病医保、未成年人医保、居民医保。我市的定点医院现在共有40余家，我们与定点医院的结算采用以平均定额结算为主、辅以专项定额结算、部分按项目结算的复合式的结算方式。按照《珠海市职工医疗保险暂行规定》，我们每年需要与定点医院签定新的社保年度的协议，为了完成这一工作我们将进行定点医院医保费用的测算、分析，制定新的社保年度的结算标准，然后与定点医院进行协商、谈判。这一工作过程是完善我市医疗保险费用支付制度，保证医疗保险得以平稳运行的重要环节。下面就是我们的主要做法、经验与体会、及存在的问题和建议： ? 一、主要做法 制定科学合理的医疗费用支付制度和支付标准是确保医疗保险正常运行的重要工作。在这一工作中，医保经办机构根据医保政策制定出可操作的具体的医保量化结算标准，对于按平均定额、专项定额、病种结算的情况，就是制定出具体的定额标准和相关的执行条件。定点医院是为参保人员服务的，是医保具体的量化结算标准的执行者。无论这些制度和标准多么科学、准确，如果定点医院不理解、不接受甚至拒绝执行，那也发挥不了作用。这就涉及到医保经办机构与定点医院要进行协商谈判，最终达成一致，定点医院方可心悦诚服地接受、执行新的标准、协议。如果我们把制定定额标准的过程作为第一步，与定点医院协商谈判、完成签定协议为第二步，这其中第一步需要花费较多人力和时间，考验大家的智慧和能力，第二步则更具挑战性，需要与医院沟通、论理和博弈，更加考验大家的综合素质和能力。 自医保实施以来，由于医疗保险的发展和医疗费用不断上涨，我市每年都要进行以上制定定额标准和协商谈判、签协议的工作，这是每年第二季度我们的重点而且必须要完成的工作。市局和医保经办机构一向非常重视该项工作，主要领导都要直接参与，通过多年的摸索、总结，不断和定点医院博弈，我们在这方面已比较得心应手。现在我市的医保政策稳步实施，医保覆盖面不断扩大，医保基金基本平衡、略有结余，定点医院业务平稳发展，医疗管理不断加强，自主控制费用的意识明显增强，参保人员的待遇得以保障且不断提高，参保人员对医保政策、待遇水平和定点医院的服务基本满意。这些成绩的取得是与我们这方面工作的成效分不开的。我们的主要做法如下： 1、数据的搜集、处理、分析。 对上一自然年度定点医院的医保定额执行情况进行分析，分析的主要项目包括按平均定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率、 专项定额结算的例数、定额内实际人均费用、节余率等，分析同级同类医院平均定额、同一专项定额的盈亏情况，不同级别医院的定额标准之间的差距等。 2、分析原因、判断盈亏的合理性。 找出定点医院平均定额、专项定额盈亏情况的原因，某一专项定额同级同类医院都亏损或都结余，可能有不合理的原因，也可能是该专项去年调整未到位或我们的测算分析有问题，有亏损也有结余，则更可能是医院自身费用控制好或不好的问题。 我们按比例抽查相关的住院病历，分析各定额标准盈亏的原因，比如是客观上医疗物价收费标准上调、手术方式发生了改变、选用的材料发生了变化等，还是医院把关不严，造成了不必要的浪费，比如滥用抗生素、抗生素使用时间过长、过度检查、过度治疗等。还要结合日常检查结果进行分析。 3、请专家参与分析鉴定。 对一些专业性很强的项目请专家参与分析鉴定，比如对介入治疗、ICU的费用，我们从专家库中抽取专家组成小组或请上一级医院的专家，对相关住院病历进行检查、分析、评估，对其医疗处置是否得当、收治标准掌握是否合适、费用发生是否合理进行分析鉴定，从而保证对定额标准的调整及条件限定做到基本合理。 4、参考多种因素。 在制定新年度定额标准过程中，我们要参考上年医保基金的使用、节余情况、考虑下一年度医保基金预算情况、社平工资的增长、医疗物价指数的上涨、年度内有否重大的疫情发生、疾病谱有否发生变化、个别医院是否有业务扩大等多种因素，要考虑到医院必要的发展，但定额的上调也要有封顶，要培养医院“以合适的费用取得较好的疗效”的习惯，注意医疗成本，实现医保基金的有效使用。将以上因素都考虑进去，努力作到定额的调整比较客观、准确，比较接近真实情况。 5、集体讨论。 在每年新的定额确立之前，我们要进行多次讨论，包括医保经办机构内部进行的、上级单位及领导参与的，发挥集体的智慧、取得上级的支持，使得该项工作尽量作到客观、合理，减少人为的、不合理的情况，保证该项工作能顺利完成。 6、征求意见。 在新的定额标准基本确立之后，将相关内容发到各定点医院，征求其意见及建议，医院接到该内容后将会进行核对、自我评估，之后我们请医院相关人员进行座谈，向医院说明定额调整的原则和具体方法，对一些调整细节给予解释，对医院的意见，如属合理的，进行再调整，如属