论我国城镇基本医疗保险筹资制度的困境与出路_以财税法为视角.docxVIP

论我国城镇基本医疗保险筹资制度的困境与出路——以财税法为视角李姗姗 ，戴郭伟（西南政法大学， 重庆 401120）[摘 要] 随着医疗保险参保范围的扩大，获得稳定持续的资金来源对于社会公众利益具有重要作用。我国现行的城镇基本医疗保险具有准公共产品性的特点，其医保筹资正从过度依赖个人筹资向以公共筹资为主的方式进行转变，但还存在公共筹资不足、地区投入不平衡、逆向选择和政府职能失位等困境。基于财税法视角，我国政府和市场应通力合作，有效发挥其 职能作用，加快促进政府筹资责任上移，并实行税费分征制度，同时配套制度供给，以有效完善城镇基本医疗保险筹资制度， 最终实现医疗卫生事业的和谐发展。[关键词] 城镇；医疗保险；筹资制度；困境与出路[中图分类号] F270[文献标识码] B支出、政府预算作为主要资金来源，政府和社会支出属于公共筹资。2009 年新医改以来，我国政府和社会卫生支出占卫生总费用比重越来越大，居民个人现金卫生支出比重不断下降，反映出我国医保筹资正从过度依赖个人 筹资向以公共筹资为主的方式进行转变。(二)我国城镇基本医疗保险筹资的困境1.公共筹资不足 国民生产总值(GDP)的增长是影响卫生总费用水平的重要因素。由图 2 可见，卫生总费用表现为整体上升趋 势，但与我国社会发展的速度相比仍不相匹配，卫生总费 用占 GDP 比值增速远不及 GDP 的增长速率。我国城镇基 本医疗保险筹资中公共筹资比重虽在逐步增加，但仍显不足，这是实现全民医保道路上的“拦路虎”。一、我国城镇基本医疗保险筹资制度的现状考察(一)我国城镇基本医疗保险的筹资方式 我国城镇基本医疗保险由城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险组成：城镇职工医疗保险针对有工作单位 的在职职工和退休人员，城镇居民医疗保险针对当地城 镇户口的非从业人员。二者互为补充，但在筹资模式上有 较大差异：城镇职工医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的方式，即职工将一定比例工资纳入医保费用的个人账户，职工单位按职工工资总额的一定比例纳入社 会统筹账户，退休人员则不用再交个人缴纳部分；城镇居 民医疗保险则是政府和个人共筹，即城镇居民以个人和 家庭缴费为主，政府再给予一定的补贴。图 2 我国 GDP 增长与卫生总费用占 GDP 比值的增长曲线图2.地区投入不平衡 我国城镇基本医疗保险筹资制度上还存在地区投入不平衡的问题。经济发达地区不但卫生支出总体水平高，图 1 我国卫生总费用的筹资构成《2013 中国卫生统计年鉴》、《2013 年中国卫生统计 提要》 中卫生总费用的数据可了解我国医保筹资来源的 组成情况。如图 1 所示，目前的医保筹资以自付费、社会[收稿日期] 2014-10-27[作者简介] 李姗姗(1989-)，女，山东淄博人，西南政法大学经济法学院 2013 级硕士研究生。研究方向：财税法。[基金项目] 西南政法大学 2013 年度研究生科研创新计划项目：我国医疗保险筹资法律问题研究——以财税法为视角阶段性成果（2013XZYJS242）。- 15 -商业经济 第 2014 年第 10 期SHANGYE JINGJI No.10，2014政府支出和社会支出的公共筹资水平也高；经济落后地区虽由政府强力扶持，但卫生支出仍然偏低。对此，有学 者认为是因为地方政府对国家划拨的财政未投入到卫生 领域，也有学者认为是政府权力寻租和腐败导致。笔者认 为中央与地方事权、财权关系不明晰是问题的根源所在。 现实中，中央集中了财权，地方掌握着事权，地方政府是 医疗卫生事业筹资事权的主要承担者，地方医保等公共 卫生的投入还是要靠地方财政，从而产生了地区间公共 卫生服务建设的悬殊和卫生保障公平性的不足。3.逆向选择影响筹资可持续性 逆向选择，是指信息不对称造成市场资源配置扭曲的现象。逆向选择在我国城镇基本医疗保险领域普遍存 在，很少患病的人会因自身健康风险较低而放弃缴纳医疗保险费，往往疾病高风险的人会自愿参保，这将导致医 保资金的收不抵支。城镇居民医保的非强制性也会因自 愿参保人员较少阻碍全民医保的实现。4.政府职能失位 政府职能失位表现为职能的越位与缺位。越位就是“管了不该管”的，即政府超越自身行政职能而僭越立法 机关职权或过度干预市场对医保资金保值增值的运营。缺位就是“该管的不管”(既包括“不去管”的失权，也包括 “不会管”的乱权)，如政府未能充分履行财政监管职能， 过分强调企业和个人的缴费责任而在其应的承担的赔偿责任上仅仅是弥补差额等。二、城镇基本医疗保险筹资制度的财税法理论思考(一)城镇基本医疗保险的性质分析公共选择理论认为 在 消 费 上 同时 具 有 非 排 他性 及 非竞争性的物品为公共产品，而只具非排他性和非竞争性之一的物品是准公共产品。城镇基本医疗保险筹资中的政府支出部分具有公共物品