新泽西州医院医疗护理财务协助计划参加申请表此申请表-atlanticare.pdfVIP

新泽西州医院医疗护理财务协助计划 参加申请表 此申请表必须随附身份证明、收入证明和资产证明。所有要求的文件请提交复制副本。请勿提交原件，概不退还。 第I 部分‐ 个人资料 1. 患者姓名 2.社会安全号 (姓) (名) (中间名) 3. 申请日期 4.服务开始日期 5.要求服务日期 6. 街道地址 7. 电话号码 8. 市、州、邮政编码 9. 家庭人口 10. 是否美国公民 11. 在新泽西州居住满3 个月的证明 12. 担保人姓名(如果不是患者本人） 第II 部分‐ 资产标准 13. 个人资产: 14. 家庭资产: 15. 资产内容含: A. 现金 B. 储蓄账户 C. 支票账户 D. 定期存款/ 退休账户 E. 不动产产权（不包括主要住所） F. 其它资产（国库券、议付票据、公司股票和债券） G. 总计 *家庭人口包括本人、配偶和任何未成年儿童，怀孕妇女按二人计算。 参加申请表（续） 第III 部分‐ 收入标准 在确定是否符合医院医护服务协助资格时，成人必须一并考虑配偶的收入和资产，未成年儿童必须考虑父母的收入和资产。本申 请表必须随附收入证明。 收入计算基于服务前十二个月、三个月或一个月的收入。患者/家庭总收入为以下三种计算结果中最低金额： 最近12 个月 最近3 个月 最近1 个月 X 4 X 12 16. 收入来源： A. 薪资 （减扣前） B. 公共补助 C. 社安福利 D. 失业救济金/劳工保护补偿 E. 军人退伍福利 F. 赡养费/ 儿童生活费 G. 其它金钱支持 H. 退休金 I. 保险与年金 J. 股息/ 利息 K. 租赁收入 L. 净业务收入（自雇业者/ 由独立来 源核实） M. 其它（罢工福利、培训补贴、军人家 属补贴、遗产及信托收入） N. 总计 第IV 部分 ‐ 申请人声明 我了解我所递交的资料将由有关保健单位及联邦或州政府核查。故意误报将导致我负责缴纳全部医院收费并可受到民事处罚。 如果保健单位要求，我将申请政府或私人医疗协助来支付医院账单。 我声明以上关于家庭人口、收入和资产的资料真实无误。 我了解我有责任将本人收入或资产状况的任何变化通知医院。 17. 申请人或担保人签名 18. 日期 患者姓名: 账户号: 请在每条适用您个人情况的说明前面横线上签上您的姓名缩写。