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第八章 妊娠合并内科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 产科门诊的常见问题 停经12周，心慌，闷气 我能不能怀孕？ 能—怎么办？ 不能—为什么？怎么办？ 第一节 妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases 孕产妇死亡的主要原因 高居第二位 发病率：1.06% 妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响 妊娠合并心脏病的种类 先心病（占35-50%） 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 围生期心肌病等 先天性心脏病 左→右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 右→左分流性先心病 _法洛氏四联症，艾森曼格综合症 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：多见 妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑，MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿 二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)： 单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥 风湿性心脏病 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)： 重型可发生肺水肿和低排量性HF 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)： 重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE) 妊娠期高血压疾病性心脏病 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病； 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。 妊娠期高血压疾病性心脏病 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； 病因消除后多能恢复。 围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM) 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常; 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； 病因尚不十分清楚。 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 先天性心脏病的遗传性 诊 断 病史 症状 体征 辅助检查 并发症 心衰 亚急性心内膜炎 缺氧紫绀 静脉栓塞肺栓塞 早期心衰的诊断 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea ) 肺底出现持续性湿啰音 咨询答案 可以妊娠 轻度心脏病 心功能Ⅰ-Ⅱ级， 没有心衰史没有并发症 认真定期规范产检，及时发现治疗早期心衰 不能妊娠 紫绀型心脏病 右向左分流 合并心内膜病变 急性心肌炎、心内膜炎 心功能Ⅲ-Ⅳ级，没有心衰史 活动性风心病 及时终止妊娠 妊娠期处理 定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗 选择分娩方式 阴式分娩： 心功能Ⅰ～Ⅱ级； 胎儿不大，宫颈条件好者。 剖宫产 分娩中的处理 第一产程： 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸； 半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律； 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； 产程开始给抗生素至产后一周。 分娩中的处理 第二产程： 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程； 第三产程： 禁用麦角，以防静脉压↑； 产后立即注射吗啡或哌替啶； 腹部压沙袋，控制液体速度。 产褥期 产后24小时心脏、血氧、血压监测； 心功能Ⅲ级以上者不哺乳； 预防性应用抗菌素。 心脏手术问题 不主张在孕期手术 尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术； 必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术 孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的； 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令 华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。 肝炎种类 嗜肝病毒 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝（缺陷嗜肝RNA病毒） 戊肝 己肝 庚肝 妊娠时肝功变化 血清蛋白 血清胆固醇及脂类 血清总胆红素 血清转氨酶 凝血因子 BSP试验 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎的影响） 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒