输尿管损伤课件.ppt

输尿管损伤诊疗指南 概述 输尿管由于其位于腹膜后间隙，周围受到多个组织器官的保护（脊柱、腰肌、腹腔器官），而且具有一定的活动度，由外界暴力引起的输尿管损伤较为少见。 临床上主要由于腹部手术、盆腔手术、泌尿系手术等可能造成输尿管损伤 输尿管损伤发病率较难确定，随诊腔内泌尿外科技术的发展，器械操作引起的输尿管损伤的发病率有所上升。 病因 1、外伤性损伤：较为少见，可见于战时、交通事故、刀刺伤等，常伴有其他脏器的损伤或贯通伤，掩盖输尿管损伤症状，诊断困难，延误治疗 2、手术损伤：多见于下腹部及盆腔手术，如全宫、直肠癌根治术等，多见于下段输尿管，多表现为漏尿 病因 3、器械损伤：输尿管镜、逆行插管等。浅表性损伤表现为血尿、疼痛等，较严重的损伤可导致输尿管穿孔、尿外渗等，最严重的为输尿管撕脱甚至脱套至膀胱 4、放射性损伤：多见于盆腔肿瘤高强度放疗，可导致输尿管水肿、出血、坏死、纤维瘢痕形成，引起输尿管梗阻。 临床表现 尿外渗：可表现为腰背部疼痛，进入腹腔可表现为腹膜刺激征 血尿：血尿程度与输尿管损伤程度之间无明显关联 感染：感染较局限时可表现为疼痛、发热、脓肿形成，也可引起全身症状，如发热、寒战等， 尿路梗阻：表现为肾积水、肾功能损害等 诊断 病史及症状诊断：外源性创伤病史，如术中怀疑输尿管受损，应积极行输尿管探查， 影像学检查：泌尿系增强CT、IVP，但后者假阴性率较高，达60%，必要时可行逆行输尿管造影检查。如输尿管完全离断，且较长，可行经皮肾造瘘及顺行输尿管造影检查明确诊断。 治疗 原则：恢复输尿管的连续性，避免尿液漏出，保护患侧肾功能 治疗 1、输尿管损伤方式及治疗方式选择 输尿管损伤方式分为：钳夹、热损伤、缝扎、切割等 钳夹：及时发现，时间较短，可无需处理，如考虑输尿管水肿，上尿路引流不畅，导致术后肾绞痛，可行双J管内引流术，对于长时间钳夹，输尿管受损严重，可切除该段输尿管行输尿管端-端吻合或膀胱再植术 治疗 热损伤：损伤面积小，未贯穿输尿管壁，可行双J管内引流，面积较大，引起输尿管坏死，需切除该段输尿管行输尿管吻合或再植术 缝扎：术中及时发现，处理同钳夹，对于术后发现输尿管缝扎，造影检查提示输尿管呈角、悬吊等，需行输尿管镜检，如发现缝线，可直接烧断，并留置双J管，如仅发现输尿管狭窄，无明显缝线，需开放探查。 切割：术中及时发现，可直接行双J管内引流并间断缝合创口，恢复输尿管连续性。 治疗 2、输尿管损伤程度及治疗方式选择 输尿管损伤程度分为粘膜撕脱、穿孔、不完全断裂、完全离断等。 输尿管粘膜撕脱：是一种较为严重的输尿管损伤，术中应及时留置双J管，术后需严密随访观察有无输尿管狭窄 输尿管穿孔：较为常见，损伤较轻，常只需留置双J管 治疗 输尿管不完全离断：如为腔内手术，应及时留置双J管，并监测症状、体征变化，如出现术后腰痛、发热等，患侧出现腹膜炎体征时，应考虑尿外漏，需行手术探查，必要时行输尿管吻合或再植术，如术中双J管留置失败或为非腔道手术，应立即手术修补或行输尿管端端吻合术 输尿管完全离断：立即行输尿管端端吻合或膀胱再植术。 治疗 输尿管损伤手术时间选择 1、术后及时发现的输尿管损伤，及时处理 2、术后较长时间发现的输尿管损伤，手术时机选择仍存在争议 局部炎症较轻，无明显尿漏：可选择腔内双J管置入，输尿管端端吻合或再植术是可选择方式。 已形成尿漏、全身炎症较重：可考虑延期手术，先行深造楼，3-6月后再行手术治疗 治疗 在任何输尿管损伤中，都应当考虑采用恰当的方式留置双J管，通常可留置1-3月 输尿管损伤并发症 短期并发症：血尿、腰痛、肾积水、急性肾功能损害、尿漏、发热、严重时导致感染性休克 远期并发症：局部瘢痕形成，输尿管狭窄导致肾积水、肾功能损害甚至患侧肾功能丧失，尿液脓肿、尿漏等 输尿管损伤的预后 预后与手术时机及手术方式的选择相关，早期处理，预后较好，诊断不及时、手术方式选择欠妥，可能引起尿漏、永久性肾功能损害等 输尿管损伤的随访 分2个阶段 1、双J管留置阶段：通常双J管留置1-3月，每月复查泌尿系B超、了解有无肾积水、尿液脓肿形成、双J管位置是否正常等，如位置欠佳，需调整双J管位置 2、拔除双J管后：第3、6、12个月复查泌尿系B超、IVP，明确有无肾积水、输尿管狭窄、肾功能损害等，必要时行腔内收拾或开放手术治疗。 TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43