5 例三尖瓣下移畸形患儿的术后护理.docVIP

精品论文 参考文献 5 例三尖瓣下移畸形患儿的术后护理 密凯纳（浙江大学医学院附属儿童医院310002） 　　【摘要】通过对5 例三尖瓣下移畸形患儿的术后护理，总结术后采取严密监测、及早发现、及时处理心律失常，积极防治低心排综合征的发生等措施是保证手术成功的关键【关键词】三尖瓣下移畸形；房化心室；心律失常【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0074-02 　　三尖瓣下移畸形是一种罕见的先天性心脏畸形。1866 年Ebstein首先报道一例，故亦称为Ebstein 畸形、埃勃斯坦畸形，亦称三尖瓣下移畸形。本病三尖瓣向右心室移位，伴有三尖瓣瓣膜的畸形和右心室结构的改变。主要是隔瓣叶和后瓣叶下移，常附着于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纤维环部位，前瓣叶的位置大多正常。右心室被分为两个腔，畸形瓣膜以上的心室腔壁薄，与右心房连成一大心腔，是为心房化的右心室，其功能与右心房相同；畸形瓣膜以下的心腔包括心尖和流出道为 功能性右心室，起平常右心室相同的作用，但心腔相对地较小常合并PDA、ASD。 　　1.1 临床资料5例患儿均为男童；年龄1Y 到10 岁不等。5例患儿术前均活动后有气促、心悸症状加重，心脏听诊在胸骨左缘3-4肋间可闻及反流性收缩期杂音。超声心动图均有不同程度的三尖瓣关闭不全，其中一例合并PDA，一例合并ASD。 　　1.2 本组患儿均在全麻体外循环下接受手术，由于病变的严重程度不同，手术方法也有很大的差别。三尖瓣成形术及Ebstein解剖矫治术适合于三尖瓣前叶和右心室发育尚可的患儿。右心室发育差的患儿可行双向格林+三尖瓣成形术或全腔肺动脉吻合术。本组四例患儿行Ebstein解剖矫治术，一例患儿右室发育严重不全行三尖瓣下移畸形矫治+ASD修补+双侧双向格林术。术后无死亡病例，一例患儿术后用肝素抗凝。 　　术后并发症及护理1 心律失常心律失常是Ebstein 畸形术后常见并发症，Ebstein畸形常影响心脏传导系统的发育，常合并预激综合症，术前即存在心律失常，术中由于牵拉、缺氧、电解质紊乱、损伤等因素易引起心律失常。术后以室性早搏、心动过缓、传导阻滞等心律失常为多见。1.1严密监测心律、心率的变化，常规做床边心电图肢体导联，观察有无高大而宽的T波、ST 段抬高、ST 段弓背向上等心肌缺血的表现，及时发现各种类型的心律失常。1.2正确及时应用抗心律失常药物。早期心律失常多属暂时性，如无充分指征，不宜应用预防性抗心律失常药，因为抗心律失常药都具有一定心肌抑制作用，用后可降低心排出量，影响循环的恢复。心律失常的用药剂量必须双人核对，用药途经和速度严格按医嘱执行。用药期间密切观察心律及血压的变化。用药同时纠正电解质紊乱，注意血钾浓度监测，使其维持在正常水平。1.4 维持电解质的平衡，定时进行血气+电解质监测，保持患儿内环境的稳定。 　　2 低心排Ebstein 畸形患儿由于心功能不全、右心发育不良，残存房化右心室反常运动，术后易发生心律失常及残存三尖瓣关闭不全，术后早期由于右心房压力过度增高而发生低心排综合征，是引起术后早期死亡的主要原因。2.1密切监测有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化，根据这三者的变化调整输液速度及估计血容量。CVP 维持在10～14cmH2O，LAP 维持在6～10mmHg，平均动脉压维持在60～80mmHg。CVP的变化可以了解右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系血管紧张度的相互关系。 在术后早期，由于血容量不足或低氧血症、麻醉剂对心肌的残留抑制作用，使周围血管阻力下降，血压波动大，变化快。密切监测ABP的变化，及时查找原因对症处理。2.2纠正电解质絮乱，保持酸碱平衡，防止恶性心律失常发生。2.3 强利尿，改善心功能，保持尿量达到1ml/（kgmiddot;h）以上。4心排不能纠正，及时床边心脏超声检查。 　　3 三尖瓣狭窄或关闭不全多数为术前三尖瓣瓣环位置，瓣叶形态发育异常，术中整形效果不佳，术后右心后负荷过高等。主要是降低右心负荷，改善心功能。严格控制出入量术后当天补充足够的血容量，联合应用血管扩张剂和正性肌力药，降低体循环阻力，维持适宜心排出量。输液量要严格控制，每天控制在正常补液量的80%左右。胶体液根据Hb、Hct变化及ABP、尿量、胸引量等情况补入，晶体液原则上只输葡萄糖液，每小时晶体液入量＞胶体液：保持尿量达到1ml/（kgmiddot;h）以上，如果尿量偏少，不急于利尿，先从前、后负荷中找原因，必要时利尿，避免水钠潴留加重心脏负担，对无尿者，予速尿2～5mg/h 匀速静脉泵入，防止短时间内出量过多引起循环系统不稳定。 　　4 双向格林术后护理4.1 体位要求为降低或不增高右房压力及有利于血流回流肺，患儿返回监护室即抬高头