一例中暑致横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭及DVT的护理.docVIP

精品论文 参考文献 一例中暑致横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭及DVT的护理 张琦白春柳荘健春李雪婷 　　（吉林大学第一医院ICU吉林长春130000） 　　【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0319-01 　　男患，29岁，高温下暴走6小时后晕倒，被路人救起送至我科。入科后查体：T：407℃、HR：176bpm、F：42bpm、Bp：86/56mmHg.立即给与心电监护、吸氧、留置导尿引出少量酱油色尿液。医生予右颈静脉三腔置管以开放静脉、右股静脉双腔置管以行CRRT治疗。左桡动脉置管监测血流动力学。入院第4日病人出现双下肢肿胀伴阴囊水肿并逐渐加重。立即行血管超声检查提示血栓形成。 　　基本治疗原则：吸氧、降温、水化治疗、碱化尿液、CRRT治疗、抗感染及营养支持治疗。 　　讨论：中暑是因高温环境和热辐射导致的体温调节中枢紊乱、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病，中暑并发横纹肌溶解症的发病率约为25%［1］，中暑可以导致横纹肌溶解症［2］。 　　横纹肌溶解症（rhabdomyolysis,RML）是指任何原因引起的广泛的横纹肌细胞坏死。其直接后果是横纹肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾功能衰竭（ARF）、电解质紊乱等一系列并发症，有时病情凶险预后差［3］。 　　下肢深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是临床一种常见病、多发病，其成因主要是血管壁内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成后，轻者可导致完全或部分功能丧失而致残，重者可引起肺栓塞导致死亡［4］。 　　1一般护理 　　11心理护理：耐心细致地向病人及家属做好疾病宣教和各种检查治疗操作，减轻患者的心理负担，以取得病人及家属的配合，树立战胜疾病的信心。 　　12皮肤护理：2h翻身一次，禁忌拍背，以免加重肌肉损伤，由于病人阴囊高度肿胀，翻身时双腿间用较厚枕头分开，防止挤压阴囊导致阴囊皮肤皲裂。平卧位时托起阴囊，侧卧位是双腿间垫厚枕，防止加压阴囊。应用波动式气垫床预防压疮的发生。 　　13病情观察：密切观察生命体征及病情变化。准确记录24h出入量。 　　14疼痛护理： 　　15基础护理：做好口腔、尿道口及肛周护理。特别注意有无霉菌感染的发生。在CRRT即深静脉置管的日常使用与维护过程中，严格执行无菌操作技术。 　　2高热的护理 　　每2h监测体温一次，并通过CRRT，使用低温置换液，使患者体温平稳下降。注意下降幅度不宜过快，以每小时降温10℃左右为宜，防止病人出现寒战。 　　3RML的护理 　　31水化治疗：每天液体入量6000~10000ml，并持续给予利尿剂，保证每小时尿量大于200ml，以促进肌红蛋白的排除，防止管型的生成，保护肾脏。 　　32碱化尿液：每4小时检测一次血及尿PH，使血PHgt;75，尿PHgt;70，并通过检测的血及尿PH来调整碳酸氢钠的输注速度。以此促进肌红蛋白的排除，并阻止其分解释放活性铁，来毒害肾脏。 　　33CRRT的护理：操作时严格执行无菌技术原则，保持管路通畅，认真核对医嘱，出现报警及时给予有效处理。 　　34液体管理：建立两条深静脉通路、一条桡动脉管路。以此来完成CRRT的治疗、水化治疗及血流动力学的监测。 CRRT治疗时大量超滤和置换液的输入，可能造成机体液体及电解质的失衡［5］,通过动脉置管持续血流动力学监测，及时了解患者的心功能状况，以此调整液体输注速度，并且通过动脉置管完成定时的血液标本的采集，及时了解血PH、血常规及电解质情况，以此调节置换液离子浓度。 　　4DVT的护理 　　412次/d测量双下肢同一水平面的直径，以此评估下肢肿胀情况。 　　42血栓形成1~2周内血栓栓子极易脱落，下肢给予制动，禁忌按摩、冷热敷及穿刺输液，并密切观察病人的呼吸循环状况，警惕肺栓塞的发生。 　　43抬高双下肢并避免腘窝受压，以促进下肢血液回流，缓解肿胀并避免血栓的进一步形成。 　　5抗凝护理 　　由于CRRT的持续进行及病人存在DVT。需要应用一定量的抗凝剂，这就极易导致出血。所以CRRT治疗前检查病人血常规、凝血常规及ACT，全面评估病人的凝血功能及出血倾向，以选择合适的抗凝方式和抗凝剂。肝素由于有全身抗凝作用，使高危出血患者在治疗过程中出血的发生率高达10～30%［6］,我们选择间断皮下注射低分子肝素钙，并每4h监测ACT，使ACT在160~200s范围内。同时密切注意患者皮肤有无出血点、口腔和牙龈、胃内容物出血情况，并且注意患者意识状况，警惕脑出血的发生。 　　患者的病情较复杂，未见有文献报道，因此在护理上难度很大，我们采用了探索性的方法。根据每一个具体疾病,选择合适的护理手段和必要的支持治疗