凶险型前置胎盘的麻醉处理.docVIP

精品论文 参考文献 凶险型前置胎盘的麻醉处理 刘信全1 纪建英2 熊新3 　　（1资阳市人民医院 四川 资阳 641399） 　　(2雁江区妇幼保健院 四川 资阳 641399） 　　(3乐至县人民医院 四川 乐至 641500） 　　【摘要】 目的：探讨凶险型前置胎盘的麻醉处理措施。方法：总结3家医院近5年来这类手术麻醉病人共15例，术前了解患者一般情况，选择合适的麻醉方法、药物、检测、调控措施。结果：15例凶险型前置胎盘患者持续硬膜外麻醉6例，腰硬联合麻醉4例，其中椎管内麻醉更改为全身麻醉6例。直接全身麻醉5例。14例抢救成功，1例死亡。结论：凶险型前置胎盘的麻醉处理中，积极的麻醉术前准备是麻醉和手术成功的基础，多学科合作是保障，抗休克治疗是关键。 　　【关键词】 凶险型前置胎盘；剖宫产；麻醉；血容量 　　【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0197-02 　　凶险型前置胎盘(pernicious placenta previa)由Chattopadhyay等首先提出，其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。凶险型前置胎盘患者一般行剖宫产终止妊娠，然而有报道[2]植入性胎盘剖宫产手术中的平均失血量为3000～5000ml,围生期子宫切除率高达66%，常导致难治性产后出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC），是孕产妇发病和死亡的重要原因[3]。现将资阳市人民医院、雁江区妇幼保健院、乐至县人民医院等三家医院近5年来行凶险型前置胎盘剖宫产术麻醉处理15例分析总结如下。 　　1.资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年10月～2015年9月三家医院收治的15例凶险型前置胎盘患者，年龄24～42岁，均为再次剖宫产，术前彩超诊断为前置胎盘，其中边缘性前置胎盘6例，部分性前置胎盘3例，中央性前置胎盘6例，其中有3例彩超提示胎盘植入可能。因急性大出血紧急剖宫产3例，其余均择期剖宫产。 　　1.2 麻醉方法 　　择期常规禁食、禁饮，剖宫产入手术室后，常规准备麻醉机、抢救物品、药品，连接监测，建立静脉通道，输注抗生素后快速补充聚明胶肽500ml,PT、APTT、PLT等凝血结果正常者行椎管内麻醉。持续硬膜外麻醉选择L1-2，硬膜外导管头向置入3CM，回抽无血,注入2%利多卡因3ml,5分钟后测试平面，无异常根据测试平面追加0.894％甲磺酸罗哌卡因８～12ml,阻滞上界T4,下界S1-5。腰硬联合麻醉选择L2-3，给予0.75%布比卡因2ml和0.9%NS混合液1.6～1.8ml,头向置管。急诊大出血患者直接气管插管全麻，椎管内麻醉术中大出血时改为全麻。术前评估高度可疑出血量大，切除子宫可能性大者直接全麻醉。所有全麻患者均行中心静脉穿刺置管、有创动脉监测，双通道液体输注。采用面罩6～8 ml/l予给氧3～5min,依托咪脂0.3mg/kg,氯胺酮1mg/kg,琥珀胆碱1～2mg/kg静推快速诱导，插管后静脉给顺苯磺酸阿曲库胺0.2mg/kg,七氟醚0.5MAC，瑞芬太尼0.1ug/kg/min静脉泵注。术中根据出血情况补充复方氯化钠、聚明胶肽及血液制品。 　　2．结果 　　持续硬膜外麻醉6例，腰硬联合麻醉4例，其中椎管内麻醉更改为全身麻醉6例。直接全身麻醉5例。14例抢救成功，1例死亡。术中出血500～4000ml,子宫切除4例，新生儿死亡1例。 　　3.讨论 　　3.1 积极的麻醉术前准备是麻醉和手术成功的基础。 　　凶险型前置胎盘高胎盘植入率和产后大出血是其凶险性的主要表现,子宫切除发生率相对高，术中出血量很多，且出血凶猛，一旦发生就要引起高度重视，如抢救不及时可导致孕产妇死亡。故必须做好充分的术前准备。 术前充分与家属沟通，可能因产后出血行子宫切除、泌尿道损伤及肠道损伤等；备有充足的血源，包括红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，术前带3个单位的浓缩红细胞进手术室；操作熟练的产科医生上台手术，手术医生术前应充分了解彩超结果，胎盘附着情况；麻醉方面，酌情选择麻醉方式，但均须做好全麻插管的准备；术前必须建立两条及其以上的静脉通道，液体通路需要14G或者16G，有条件者，最好建立一条深静脉置管，同时建立有创动脉压力监测；加强多学科合作［4］。择期患者均需要妇科、产科、麻醉科、输血科、新生儿科，ICU、手术室等常规病例讨论，按照三级医师制度配置讨论及手术麻醉人员，术前确定手术麻醉方案，至少安排2名麻醉医生实施麻醉与监测并配备紧急情况支援人员。急诊手术按照平时预案组织手术麻醉。 　　3.2 术中的主要矛盾为血容量不足，容量复