原发性肾病综合征治疗新进展.docVIP

精品论文 参考文献 原发性肾病综合征治疗新进展 关茂凤(云南省丽江市永胜县人民医院肾内科 云南丽江 674200) 　　【摘要】原发性肾病综合征(NS)是由多种肾小球疾病引起的一组临床症候群,其发病机制与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。以激素、免疫抑制剂、低分子肝素、ACEI（或）ARB为主的综合治疗，是目前NS最主要也最有效的治疗方式。本文就上述药物在NS的治疗进展作一综述。 　　【关键词】NS；激素；免疫抑制剂；低分子肝素；ACEI和ARB；治疗；新进展 　　【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）15-0177-02 　　肾综诊断标准是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需[1]。NS发生原因与机制尚未完全明了。Candiano等发现尿蛋白除由血浆蛋白过多排出造成外，尿蛋白??含有的某些成分系肾脏原位形成，并且可能在发病机制中发挥了关键作用[2]。一般认为NS发病与体液免疫及细胞免疫功能紊乱有关。因此以激素及免疫抑制剂为主的综合性治疗占有重要地位[3]。 　　随着对NS发病机制的深入研究及临床经验的总结，其治疗主要有以下几个方面： 　　1.激素治疗：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效[1]。使用原则和方案：①起始足量：常用泼尼松1mg/(kg/d),口服8周，必要时12周；②缓慢减药：每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/d时症状易反复，减量更应慢；③长期维持：最后以最小有效剂量再维持半年。 　　1.1口服强的松：强的松1mg/(kg/d)，再缓慢减量及维持。对微小病变性肾病最敏感，约90%的病例治疗两周开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。 　　1.2甲泼尼龙冲击疗法：现常用冲击疗法：将甲泼尼龙0.5-1.0g加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注,每日1次连用3d,第4d常规口服泼尼松，进入传统治疗方案。 许静等[4]回顾分析近7年甲泼尼龙用量ge;0.5g/d至少连续3d冲击治疗的NS 31例患者的临床资料，结果显示治疗后能明显降低24h尿蛋白,提升血浆蛋白的水平。另外静滴甲泼尼龙可抑制肾脏前列腺素，而口服泼尼松不能起到此作用[3]。 　　2免疫抑制剂疗法：这类药物可用于激素依赖型或激素抵抗型的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 　　2.1环磷酰胺(CTX)：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。大剂量环磷酰胺应用时可诱导免疫耐受。在应用激素的基础上, 可予以CTX 1.0g静脉滴注,每月1次,连续3个月后改每3个月1次, 根据病情连用3～6次,以后每6个月1次,连用2次,总量6～8g。王柳等[5]用每月1次静脉环磷酰胺冲击治疗肾病综合征患者,收到良好疗效,能明显减少尿蛋白。激素依赖复发型总有效率达96.2%，激素抵抗型总有效率达55.6%，且未出现明显骨髓抑制，出血性膀胱炎等严重副作用。 　　2.2环孢素：能选择性抑制T辅佐细胞及T细胞毒效应细胞，且能促进足突重建,从而减少NS时的大量蛋白尿。还有非免疫介导作用，可减少肾血流量，降低肾小球滤过压[2]。常用量为每日每千克体重3～5mg,分2次空腹口服，服药2-3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。主要用于激素无效、激素依赖、不能用激素治疗,同时注意监测肾功能。 　　2.3麦考酚吗乙酯：其选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成而达到治疗目的，该药已成功应用于同种异体器官移植术后预防排异反应治疗,近年来在对难治性NS患者的治疗中也取得一定效果。常用量为1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6个月，减量维持半年[3]。 　　2.4 他克莫司疗法 　　他克莫司可阻断T细胞受体(TCR)-CD3信号诱发的早期T淋巴细胞活化基因转录,阻断T细胞从G0期向G1期分化,抑制T细胞活化和增殖。因此他克莫司可通过抑制T细胞异常免疫应答,减少免疫复合物形成,治疗微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病等引起的NS。 　　2.5其他：盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、来氟米特、利妥昔单抗等。因其疗效、副作用、价格等因素，应用应个体化。 　　3抗凝疗法 ：肾病综合征患者存在着明显的高凝倾向和血小板功能紊乱。一般认为当血浆白蛋白lt;20g/L时即应开始预防性抗凝治疗，抗凝同时辅以抗血小板药。目前临床常用低分子肝素(LMWH)疗法。此外LMWH对