1例双主动脉弓患儿的术后监护体会.docVIP

精品论文 参考文献 1例双主动脉弓患儿的术后监护体会 徐小薇 （浙江大学医学院附属儿童医院外科监护室 浙江杭州 310003） 【摘要】 报告1例双主动脉弓患儿的术后监护。术后关键在于维持患儿循环稳定,充分镇静，做好呼吸道护理,观察有无出血、喉返神经损伤等并发症。患儿5天后恢复良好，出监护室。 【关键词】双主动脉弓 术后监护 儿童 【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）19-0338-02 双主动脉弓（Double Aortic Arch）又称血管环，是一种少见的主动脉弓畸形，占先天性心脏病的1%-2%。[1]是由于主动脉弓发育异常造成气管/食管压迫的一种先天性血管环畸形。[2]主动脉弓向前达气管，分为左、右两个动脉弓，然后包绕气管和食管，通常右侧动脉弓粗于左侧，然后延伸达食管后合并而进入降主动脉，位于躯干中线的左侧。双主动脉弓患儿的症状可较严重，临床上表现为吸气性喘鸣，吞咽困难，长期咳嗽，[3]早期还可残留气道梗阻症状，甚至需要延长插管的时间，但术后逐渐缓解。 1.病例介绍 患儿，男，8月4天，咳嗽气喘1周，为阵发性，渐加重，伴有喘息，予抗生素治疗，咳嗽气喘无明显好转，心超提示：先天性心脏病，双主动脉弓首先考虑。胸部CT增强：双主动脉弓，气道受压变窄。心电图示：窦性心动过速。予完善术前准备在体外循环下行双主动脉弓血管环解除+主动脉弓成形术，术中见双主动脉弓，左前弓发育尚可，直径0.7CM，右后弓与将主动脉弓连接处偏细，直径0.4CM，予该处切断松解，解除气管压迫，停体外循环后上肢血压89/47mmHg，下肢血压50/33mmHg，考虑右后弓结扎后左前弓流量性狭窄，予行左弓成形术，牛心包补片扩大左前弓。术后带上、下肢血压监测及气管插管回监护室，接西门子servoi呼吸机，心电监护。患儿术后恢复良好，呼吸机应用时间23小时，监护时间5天。 2.术后监护 2.1 生命体征及循环功能监测 2.1.1 密切监测患儿上、下肢动脉血压（ABP），中心静脉压（CVP），心率和心律的动态变化及四肢末梢循环状况。本例患儿上下肢血压无明显差异，则提示行主动脉弓补片扩大后流量性狭窄改善。一过性高血压是双主动脉弓患儿术后并发症之一，多为主动脉缩窄，近端主动脉弓和颈动脉窦压力感受器长期处于高压状态下，一旦缩窄解除血压下降后，压力感受器可反射性提高血压，一般数天后血压恢复正常。[4]为防止术后血压升高本例患儿予力月西及芬太尼镇静，并予硝普钠1ug/kg/min静脉泵注后，血压维持在上肢血压83-110/42-75mmHg，下肢血压85-115/52-62mmHg。术后维持合适CVP（6-13cmH2O），心率（110-145次/分）。常规做常规心电图及24小时动态心电图，并与术前比较。心电图示：窦性心动过速，予瑞安吉营养心肌。 2.1.2 根据医嘱正确应用正性肌力药和扩血管药，本例术后予多巴胺4ug/kg/min，肾上腺素0.1ug/kg/min，米力农0.37ug/kg/min，硝普钠1ug/kg/min微泵维持，并根据患儿生命体征调节血管活性药物剂量，注意保持管路通畅，确保药物确实输入血管，严格做好交班及记录工作。 2.1.3 维持出入量及电解质平衡，密切监测尿量变化，在补足有效循环血量的前提下加强利尿。定时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱。 2.2 机械通气 术后当天予持续呼吸机应用PRVC模式（FiO2 50%，R 27次/分），以减少呼吸作功，减轻心脏负担。术后次日晨予停止芬太尼应用，调整呼吸机模式为SIMV+PRVC，待患儿自主呼吸逐渐恢复后脱离呼吸机并拔除气管插管，本例患儿呼吸机辅助呼吸23小时后顺利撤机。呼吸机应用过程中严密观察患儿呼吸频率，血氧饱和度，动脉血氧分压等，根据动脉血气分析调整呼吸机参数。 2.3 引流管护理，术后早期应严密观察出血情况，术后需保持病人安静，如有持续高血压应选用降压药物，术后当天常规做床边X线胸片检查，保持引流管固定妥当及通畅，定时挤压并记录引流液的颜色、性质、量，防止引流管受压、扭曲、阻塞，同时观察引流装置是否密闭。本例患儿术后第4天24小时引流液量20ml，予拔管。 2.4 充分镇静，为防止患儿苏醒后躁动导致气管插管在气管内摆动、摩擦甚至脱管，影响气管狭窄段伤口的愈合及增加气道分泌物，[5]并且患儿躁动后血压升高易引起吻合口或侧枝循环残端出血，患儿应充分镇静。本