1例急性爆发型溃疡性结肠炎首诊误诊的原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 1例急性爆发型溃疡性结肠炎首诊误诊的原因分析 马效全1张娟2 　　1空军济南六里山离职干部休养所山东济南250002 　　2空军济南南郊离职干部休养所山东济南250002 　　【中图分类号】R57462 　　【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12012201 　　1病史回顾 　　患者陈某，男，现年81岁。1977年12月31日，患者因长时间在外地出差，身体过度劳累，而出现全身肌肉和关节酸痛不适症状，病情逐步发展出现呕吐、腹痛、腹泻（56次/天，水样便）、肠鸣音亢进、里急后重伴发热，于当日18:20时许到当地某部队门诊部住院诊治。查体：T385℃，P65次/min，R16次/min，Bp:126/80mmHg，全身皮肤黏膜无异常。双肺呼吸音清，心率65次/min，律齐，无明显杂音。腹部触诊全腹部压痛（++），肝胆未触及，腹部无异常包块，血、尿、便常规无异常。诊断为“急性胃肠炎”，给予氨苄青霉素等抗炎及对症治疗。经2天治疗，病情并未缓解而进一步加重，出现大便中带有鲜血症状，体温也进一步升高到40℃。该医疗单位请地方医院专家会诊。根据患者长期在全国各地出差和当时的病情，怀疑是副伤寒。医生即按此诊断边治疗治边查找诊断依据，血、粪便培养检查均未找到副伤寒沙门菌等诊断副伤寒的依据，而病情却呈进行性加重，体温高达41℃，便血次数和便血量明显增加，每天腹泻10余次，粪便呈血水样。于1978年1月7日10:36时转入某部上级部队医院消化内科，根据病史和症状体征，初步诊断：1肠道肿瘤，2非特异性溃疡性结肠炎，3克罗恩病。医院给予抗炎、止血、输血及对症等治疗。为了明确诊断，医院组织了十几位专家会诊。可能由于会诊过程中触诊腹部的原因，会诊后便血量较住院前明显增多，至住院第二天凌晨2:00左右，由于大量便血，血压降至60/30 mmHg,患者出现休克状态。为进一步查清大量便血的原因，医院建议剖腹探查。家属考虑到病人正在高烧，体质弱，经不起手术而拒绝剖腹探查。提出再请上级医院某军区总院消化科会诊。通过会诊，诊断仍未明确，仍怀疑是肠道肿瘤，非特异性溃疡性结肠炎，克罗恩病等，建议继续给予抗炎、止血、输血及对症等治疗，让病人保持安静，避免按压病人腹部。2天后，便血量逐渐减少。又巩固治疗20余天，于1978年3月2日出院，出院前粪便常规检查潜血阳性，血常规中血色素68g/l。住院期间，多次进行血和粪便的培养，均未找到有害致病菌。由于便血，住院期间未进行肠道内镜检查。自发病以来，患者从未出现皮疹、皮肤黏膜溃疡、肛门周围脓肿等症状体征。1978年3月15日，患者到北京协和医院会诊。行肠道内镜检查，提示肠道黏膜正常，无溃疡、疤痕等异常。活组织检查显示非特异性炎性病变。内二科专家陈主任根据病史、病历资料和肠内镜检查结果，确定当时病人所患的是爆发型溃疡性结肠炎。 由于肠道的弥漫性出血，导致了大量的便血。据陈主任介绍，急性爆发型溃疡性结肠炎在我国较少。 　　患者自从1978年3月2日出院至1992年11月1日间，病情时常复发，每年发病23次不等，每次发病症状与首次发病的症状相同，都是经过及时的抗炎和对症治疗，大约一周后病情逐步缓解。 　　1993年2月13日，患者无明确诱因再次旧病复发。接诊医生在给予抗炎及对症治疗的同时，又加用了糖皮质激素强的松片10mg，一日3次口服。收到了较好的疗效，仅仅治疗3天，不适症状全部消失。 　　患者最近一次病情复发是2012年10月3日。早晨，患者起床时感觉肌肉、关节酸痛，轻微腹胀，纳差。至下午18：30时，患者出现发热，体温382℃，腹胀、腹痛也更加明显，但还可忍受。病人自以为受凉感冒，自己服用2片VC银翘片，病情没有缓解。到晚上21:20许，腹胀、腹痛进一步加剧，并出现腹泻（为水样便，12次/h），肠鸣音亢进，里急后重等症状。接诊医生立即给予静脉输入生理盐水500ml+地塞米松10mg+维生素C10g+维生素B602g。在治疗过程中，患者即感到腹胀、腹痛等症状逐渐缓解，直到输液结束，也未再出现腹泻。到第二天随访，患者腹胀、腹痛、腹泻等不适症状全部消失，体温也恢复正常。一直随访至今，病情未再复发。 　　2误诊原因分析 　　溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎［1］，是一种原因不明的慢性结肠炎。其病变主要限于结肠粘膜，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，乃至遍及整个结肠。本病按病程经过可分为四型，即慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型和初发型；按病情程度又可分为轻度、中度和重度三种。本病可发生于任何年龄。本病病因虽未完全阐明，多数学者认为与遗传因素、免疫功能障碍、感染、精神及过敏因素等有关。近年许多学者对自体免疫障碍更为关注。急性暴发型溃结可使肠壁平滑肌张力减低，肠肌神经丛