医务部 月份科室医疗质量考核一览表.docx

医务部 月份外科质量管理与持续改进考核标准（总分值：60分） 得分 考核项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣分原因 得分 医疗质量 组织与管理 6 科室质量与安全管理小组开展活动，每月一次，有活动内容及记录，能应用质量管理方法和工具进行质量与安全管理。 （1）查科室质量与安全管理小组有无开展活动，抽问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况，未开展活动的扣2分。 （2）查科室质量与安全管理小组活动内容的记录，查质控手册、科主任手册、护士长手册记录，未开展工作扣2分、无记录每本手册扣1分。 （3）查科主任、护士长、质控员组成的“质控小组”，每月不少于1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等)，自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。未应用质量管理方法与工具进行质量与安全管理的扣2分。 8 每月有重点质量指标的收集与分析，每季有重点工作的监管、自查、总结和持续改进。 （1）对科室重点质量指标未收集与分析，每发生一次扣2分。 （2）对科室管理重点工作无监管、无自查、无总结的，每发生一项扣2分。 （3）对科室存在的突出问题未开展持续改进，每发生一次（件）扣4分。 8 每月组织一次相关制度与流程学习，每月组织一次业务培训，医务人员熟悉与掌握学习与培训的内容。 （1）检查科室业务培训记录，未按规定组织业务培训，每少一次扣2分。 （2）检查科室制度学习记录，未按规定组织相关制度与流程学习，每少一次扣2分。 （3）根据科室相关记录抽问2-3名医务人员，对学习与培训内容不熟悉或未掌握，每发生一人次扣2分。 执行以十三个核心制度为重点的医疗质量与安全管理制度。 执行以十三个核心制度为重点的医疗质量与安全管理制度。 8 三级医师查房制度 住院医师对所管的病人每日至少查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查住院病历，每名医师一份，询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程录不确切或不规范一处扣1分。 急诊、会诊制度 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。 抽查会诊单；访问急诊入院病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见进行检查，一次不到位扣1分，发现一人不及时扣1分 疑难危重病例讨论 普通病人入院一周、危重病人入院三天内不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查入院10天内病例或危重病例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣0.5分,记录不及时每例扣0.5分。 执业医师法执行情况 检查科室无证照医师书写医疗文书有无上级医师签字。查运行病历，发现1例扣0.5分。 围手术期管理制度 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。 查大、中手术病历3份，无术前讨论记录每例扣1分，无术者、麻醉医师查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分、新技术、新项目手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分 医师交接班制度 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理。对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置，对危重病员应做好记录，并扼要记入交班簿，每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。查交接班记录本,发现1例未做到扣0.5分。 出现违反其他核心制度的情况，每发生一例扣0.5分。 8 执行临床诊疗规范、用药指南和各项技术操作规程。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理