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人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理
精品论文 参考文献
人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理
范本芳 丁文彬(江苏省南通市第一人民医院介入科 江苏南通 226001)
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2012)51-0287-02
维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生,管壁增厚,造成局部管腔狭窄;透析超滤脱水,致低血压和血液高凝状态;局部压迫过度、血流缓慢;穿刺部位的静脉炎;尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1],易形成内漏血栓。血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败的主要原因,在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或(和)狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效,现汇报如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
我科自2007年11月至2012年7月间,共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人,其中男27例,女12例。年龄36-70岁,平均年龄49岁,肾透析病史2月-6年,平均3.8年。堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h,其中<6h为4例,6-12h为17例,12-24h为8例,24-48h为6例,>48h为4例。22例左侧造瘘管堵塞,17例右侧造瘘管堵塞。
1.2方法
本组39例均采用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。患者仰卧于检查台上,患肢掌心向上轻度外展,消毒、铺巾,选择患侧肱动脉,局麻后,以seldinger法行顺行性穿刺成功后,置入导丝及短鞘管,随后引入导管至桡动脉远端,造影证实血栓形成的部位及程度,先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动,尽可能地松动、机械碎裂血栓,对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。再于血栓近端注入10万U尿激酶,留置导管、鞘管,送回病房,采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓,疗程1-3天,整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素抗凝,并监测出凝血时间。
2、结果
溶栓成功的标准:内瘘处闻及强杂音,触及强震颤,超声见内瘘有连续的血流通过,溶栓后至少可以完成1次透析,血流量在200ml/min 以上。本组39例中,血栓形成时间<48h为36例,溶通36例(100%),血栓形成时间>48h为3例,1例部分溶通,出现轻微血管杂音及震颤感,造影复查??瘘口处狭窄>60%,辅以球囊扩张后开通。1例溶栓超过48h后出现肌间血肿,后停止溶栓。1例溶栓超过72h,无血管杂音及震颤感,放弃溶栓。溶栓过程中,部分患者局部可有轻度疼痛及前臂肿胀,无症状性肺栓塞发生,未发生消化道、颅内出血,2例拔管后发生假性动脉瘤。
3、护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理 慢性肾衰竭病人长期依靠血液透析维持生命,容易产生各种不良心理,加上透析管堵塞,病人更易产生焦虑、紧张、急躁的情绪,医护人员应主动热情地与患者沟通,使病人及家属更好地配合治疗。
3.1.2患肢观察:触摸肱动脉、桡动脉搏动并标记,内漏处震颤情况;观察患肢运动、皮温、感觉等,测量上臂臂围并做好记录。
3.1.3观察生命体征的变化,控制血压在正常范围。做好饮食指导。
3.1.4积极术前准备,完善相关检查,包括血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、电解质、心电图、B超等;评估患者有无活动性内出血、自发性颅内出血、出血性疾病等禁忌证;碘过敏试验;准备好术中用药等。
3.2术中护理 患者来到DSA室,对手术的恐惧,预后的担忧。医护人员应热情接待患者,消除患者的恐惧心理,做好安全核对工作,安置体位,心电监护,配合医生准备术中用物,遵守无菌操作原则,做好手术配合。术中加强病情观察,重视病人主诉,注意生命体征的变化,为病人提供安全舒适的护理。
3.3术后护理
3.3.1一般护理 观察患者生命体征的变化。术后平卧位,患肢伸直制动,勿患侧卧位、勿在患侧测血压,观察上臂臂围,做好饮食指导,遵医嘱用药,控制入量。观察尿量、肝肾功能情况。
3.3.2导管鞘管留置护理 溶栓导管妥善固定,勿折叠,鞘管及导管标记清楚;注意穿刺置管处有无红肿外渗,血肿的产生,置管处敷料保持清洁,有渗血及时换药;各项操作严格无菌技术,严防感染,正确及时给药;每30-60分钟观察患肢的颜色、温度、活动情况,观察桡动脉搏动及内漏震颤情况。
3.3.3尿激酶溶栓治疗护理
溶栓前了解患者有无活动性出血,有无溶栓抗凝禁忌症,溶栓过程中密切观察患者的生命体征及皮肤粘膜、胃肠道、泌尿系、穿刺点以及颅内有无出血现象,动态
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