136例急性心肌梗死治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 136例急性心肌梗死治疗体会 程春玲（黑龙江省牡丹江市心血管病医院 157000） 　　【摘要】目的 探讨急性心肌梗死特殊病例，总结经验教训。方法 回顾性分析2010-2012年间牡丹江市第一人民医院因急性心肌梗死(AMI)住院患者136例临床资料。结果 136例患者中，行冠脉介入治疗（PCI）35例，行静脉溶栓治疗31例，再通19例，血栓自溶10例。结论 急性心肌梗死病情变化快，死亡率高，规范细致的治疗方案可降低死亡率。 　　【关键词】　急性心肌梗死　再灌注　PCI 　　【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0258-02 　　临床上所说的急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI[1]，其病理生理机制主要是由于冠状动脉（简称“冠脉”）斑块破裂，继之血栓形成的冠脉急性闭塞引起的心肌持续缺血和坏死。其治疗的根本措施是再灌注治疗，包括溶栓、急诊冠脉介入治疗（PCI），迅速使闭塞的冠脉再通，并恢复心肌有效灌注，以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室功能，改善近远期预后。其主要目标是尽快开通梗死相关血管，缩短发病至开通时间，恢复心肌有效灌注[2]。 　　自2010年1月-2012年12月间我院心内科共收治急性心肌梗死住院患者136例，分析诊治经过如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 2007-2009年间收治的AMI患者136例，其中男93例，女43例，年龄41～83岁，平均66岁，AMI诊断符合内科学第6版标准，采用QRS波记分法计算梗死面积。  　　1.2 心肌梗死范围 136例患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)56例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)21例，广泛前壁心肌梗死19例；前间壁心肌梗死23例；下壁、右壁或后壁心肌梗死17例。梗死面积8.5%～26.1%，平均12.09%。 　　2 治疗 　　2.1 直接PCI策略 　　2.1.1 伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI（能在到达医院后90min内开始球囊扩张），在合格医疗中心（年手术量gt;200例，STEMI直接PCIgt;36例，能行心外科手术），由有经验的人员（PCI年手术量gt;75例）行PCI（证据等级I类A级）。 　　2.1.2 伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄lt;75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生选择性的直接行PCI（证据等级I类A级）。 　　2.1.3 症状发生在3h以内，预计就诊至球囊时间lt;1h，通常选PCI。 　　2.1.4 症状发作12～24h且伴有下述一项或以上可以考虑行直接PCI。①严重地充血性心衰（证据等级IIa类C级）；②血液动力学或电学不稳定（证据等级IIa类C级）；③心肌缺血症状持续存在（证据等级IIa类C级）。 　　2.2 PCI成功的定义[3] 　　2.2.1 血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管腔明显扩大，一致公认的成功定义是残余狭窄lt;50%且获得TIMI 3级血流，随着冠状动脉支架在内的辅助技术的应用,残余狭窄lt;20%成为理想的血管造影临床基准。 　　2.2.2 操作成功PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）视为操作成功。CABG和死亡易于确定，与操作相关的心肌梗死尚存在争议。常用的定义是新的Q波出现和CK-MB升高。不伴Q波的心肌酶升高的意义存在争议。大多数人认为不伴Q波的CK-MB比正常上限升高3～5倍提示了与PCI有关的并发症。PCI后常常出现肌钙蛋白T或I升高，轻度升高可能没有预后价值，而明显升高ge;5倍则与1年不良预后相关。 　　2.2.3 临床成功指患者达到血管造影和操作成功，心肌缺血症状和（或）体征缓解。远期临床成功是指患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上，再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 　　2.3 药物治疗 本组患者中31例起病6?h内STEMI患者行静脉尿激酶(25万U/10?kg)溶栓治疗，根据临床表现、心电图变化、心肌酶谱变化判断是否梗死相关血管再通，其中19例符合再通标准，再通率高达61.29%，另有10例符合血栓自溶表现，其中8例下壁心梗患者再灌注时出现窦性停搏伴血压下降。11例患者有先兆症状，表现为心绞痛发作，无一例死亡，住院期间心功能Killip分级好于其他无先兆症状患者，且其中7例表现出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并III度AVB患者，