15例会阴部坏死性筋膜炎的诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 15例会阴部坏死性筋膜炎的诊治体会 许召杰 邓业巍 胡方宽 　　（南方医科大学附属郑州人民医院肛肠外科 河南郑州 450000） 　　【摘要】目的 总结会阴部坏死性炎的诊断及治疗。方法 对我科三年来坏死性筋膜炎的的临床资料进行回顾性分析，总结诊治体会。结果 好转2例，治愈12例，死亡1例。结论 早期诊断，早期手术治疗，是提高治愈率的关键。 　　【关键词】坏死性筋膜炎 诊治体会 　　【中图分类号】R656 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）10-0278-01 　　会阴部坏死性筋膜炎也叫Fournie综合症或Fournier坏疽，是一种发生在肛周会阴部、腹股沟和生殖器软组织的坏死性感染。其发病率低，死亡率高。为了提高本病的认识能力，现分析回顾我科三年来15例出院诊断为坏死性筋膜炎的临床资料，将临床诊治体会报告如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料：本组男14例，女1例。年龄：50岁以上13例，50岁以下2例。诱因：糖尿病4例，痛风2例，肺结核1例，慢性肾衰1例，脑血栓1例，肝硬化1例，梅毒1例，无明显诱因4例。临床表现：肛周有不同程度的红肿，溃破，局部皮肤发黑；捻发音7例；T：＞38.0℃共8例，P：＞90次/分8例。辅助检查（阳性）：WBC＞12*109/L共10例,低蛋白12例，低血钙12例，CT示局部积气的2例。 病原学（脓汁培养）：大肠埃希菌5例（含1例血培养），肺炎克雷伯菌2例，尿肠球菌2例，草绿色链球菌1例，阴性1例，4例未做病原学检查。病理：仅送2例，符合坏死性筋膜炎。病程：30天以上6例，30天以下的9例，平均25天。转归：好转2例，治愈12例，死亡1例。 　　1.2 治疗方法： 病人一旦确诊后，排除手术禁忌症后行坏死性筋膜炎清创术。 术中沿局部波动明显处或溃破处切开，彻底清除坏死的皮肤及筋膜，直到有出血的炎症过渡带为止。术后给予抗炎、换药、营养支持及基础病的治疗。 　　1.3 结果：本组15例患者中，其中1例患者入院30小时死于感染性休克，多器官功能障碍综合症（DIC，急性肾衰），好转2例（后转入当地医院），其余均痊愈出院，平均住院 27天。 　　2 讨论 　　2.1 病因、病机：会阴部坏死性筋膜炎是包括革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的一种混合型感染[1]，临床上主要以皮下组织进行性坏死而肌肉正常为特征。本病常伴有免疫功能低下的疾病，特别是糖尿病[2]。其发病机制目前仍无定论，一般认为，当致病菌侵入皮肤后首先在皮下浅静脉内引起炎症反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓，阻塞血运和淋巴回流，导致筋膜缺血坏死。在本组病例中，虽然我们未培养出厌氧菌，但临床上发现了捻发音提示：厌氧菌的存在；糖尿病4例，为首发的易感因素；4例无确定诱因，约占26%；术中清创坏死组织时，发现了血栓，证明本病的发病机制与血栓形成存在因果关系。 　　2.2 诊断：我们的经验是：在临床工作中，难以用肛门部常见疾病来解释严重的全身中毒症状，再加上患者伴有免疫力低下的疾病，应考虑本病的可能。如果局部切开，见筋膜苍白坏死呈陈旧棉絮状，无肌肉坏死，本病的临床诊断基本成立。如果术后病理回报示：筋膜坏死，本病即可确诊。NF的诊断多依赖于临床表现和实验室病原学检测。以下特征对诊断NF有参考价值[3]：（１）皮下筋膜广泛坏死，并向四周潜行扩散；（２）病变不累及肌肉；（３）创面涂片未见梭状芽孢杆菌；（４）严重的全身脓毒症症状，（5）坏死组织内微血管栓塞形成。 　　2.3治疗：及时切开引流和术后综合支持治疗是提高本病治愈率的关键[4]。治疗方法：（１）彻底清创。 病人一旦确诊后，急诊手术下行坏死性筋膜炎清创术。术中沿局部波动明显处或溃破处切开，彻底清除坏死的皮肤及筋膜，直到有出血的炎症过渡带为止。（２）抗感染治疗及局部换药。早期抗生素的应用原则是：广谱、足量、联合。局部坏死控制及体温平稳3天后，应停用广谱抗生素或降低抗生素的档次，以防假模性肠炎的发生。加强局部换药，用双氧水、甲硝唑及生理盐水冲洗。及时修剪坏死组织，保持局部创面新鲜，是控制感染的前提。（３）营养支持。及时补液，纠正体液电解质酸碱失衡；调整血糖；必要时输血、补充白蛋白、多种氨基酸及脂肪乳等。密切监测血常规、凝血、血生化及血糖等指标，保持内环境稳定，防止DIC。同时监测重要脏器的功能变化，防止致命性多脏器功能衰竭。（４）积极请相关科室会诊，协同诊治原发病及并发症。 　　2.4预后：Elliot[5]等人提出了影响死亡的危险因素：高龄、女性、广泛的感染、延迟清创、血清肌酐和乳酸的水平及入院时器官功能衰竭的程度。