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对衣原体泌尿生殖道感染诊疗指南的思考 7762007年l2月第40卷第l2期ChinJDermato1.December2007.Vo1.40.No.12 对衣原体泌尿生殖道感染诊疗指南的思考 刘全忠 中国疾病预防控制中心性病中心制订的《性传播疾病临 床诊疗指南》(简称性病诊疗指南)于2007年正式出版.本着 科学严谨的态度,专家们对指南逐条进行反复推敲,撰写出 2006年版的性病诊疗指南.工作的结束并没有使我们如释重 负,而是引发对国内性病临床和科研工作的思考. 美国疾病预防控制中心(CDC)于1982年第1次发布性 病诊疗指南,以后依据回顾性研究大约每4年修改1次, 2006年性病诊疗指南是第5次修订.在美国CDC性病诊疗 指南第1次发布之后的20余年,淋病,软下疳,梅毒三种性 病明显下降,但衣原体感染却一路飙升.淋病不断更改的方 案,软下疳和梅毒的治疗方案对控制疾病很有效;而衣原体 的治疗方案效果不佳.因此,美国开始对治疗后的患者进行 衣原体检查,并对衣原体的抗生素效果产生怀疑. 参与我国2006年版的性病诊疗指南的专家质疑最大的 是衣原体感染推荐方案:阿奇霉素1g,顿服,或多西环素 0.1g,每日2次,共7d.按我国卫生部性病专家咨询委员会 2000年和美国CDC2002年非淋菌性尿道炎(NGU)随访标 准,在治疗结束1周随访复查,治愈标准是症状消失,尿道分 泌物涂片在1000倍显微镜下多形核白细胞≤4个,一般不做 病原学检查.但临床上,医生发现一些患者在治愈后不久又 出现症状,并被病原学检查证实为阳性.笔者对天津1995— 1997年有定期随访的沙眼衣原体泌尿生殖道感染病例 223例进行回顾性分析发现,即使在多次系统的抗衣原体治 疗后,仍有很高的直接免疫荧光阳性检出率:1个月时为 22.87%(5l,223),3个月时为19.73%(44/223),6个月时为 11.21%(25/223),1年时为4.48%(10/223).女性较男性高,其 中夫妻同治者女方常持续阳性].这种不理想治愈率已被国 内外文献所证实.一项从1950—1980年进行3个月常规随 诊发现,NGU男性患者经过治疗后的复发率在15%以上.另 一 项随诊1年的221例患者中,发现有45例(20.36%)复发, 女性患者3年随诊的复发率是38%.Somani等从临床治疗 失败的病例中分离出耐药株.2004年国际衣原体大会充分 肯定衣原体的耐药,并指出今后衣原体的耐药研究有着重 大意义. 2006年我国CDC性病诊疗指南的出台,纠正一些重大 的问题.专家们根据临床实践和美国新修订的性病诊疗指 南,增加衣原体治疗后的病原学随访.阿奇霉素或多西环素 完成治疗后有下列情况时考虑作微生物学随访:①症状持续 存在;②怀疑再感染;③怀疑未依从治疗;④无症状感染; ⑤红霉素治疗后.增加判愈试验的时间安排:抗原检测试验 作者单位:300052天津医科大学总医院皮肤科 ? 专家笔谈? 为疗程结束后的2周,核酸扩增试验为疗程结束后的3～ 4周.对于女性患者,建议在治疗后3～4个月再次进行沙眼 衣原体检测,以发现可能的再感染,防止盆腔炎和其他并发 症的发生.在治疗方案中尽可能在替代方案中增加一些方法 以适应我国情况,同时根据我国长期的淋病耐药性监测对淋 病推荐方案进行调整]. 过去一些来源于美国的知识可能是错误的.以衣原体为 例:①对抗生素敏感:既往国内外文献过高评价药物对衣原 体生殖道感染的疗效.一直认为造成衣原体感染迁延持续的 主要原因,是因为其发病过程隐匿,不被发现所致.一旦确 诊,其对抗生素治疗的反应良好,可及时清除.②病原学不用 检查.③随访时间不长:以往的研究往往在用药1个疗程后 1周,只进行1次随访即判为治愈,甚至仅凭临床判断;很少 进行长达几个月,停用任何影响化验结果的药物后,多次复 查病原学的研究.④并发症难治估计不足:衣原体感染后各 种并发症的发生使治疗更加困难.我国本次指南在这方面强 调复查,有可靠病原学检查是获得疗效评定最直接的第一手 资料,尤其是停药后的数次化验结果.相信这种新措施实施 会改变衣原体比支原体更易治愈的印象. 美国CDC每一次的性病诊疗规范的制定都是经过严格 的监测和回顾性研究,值得借鉴.对于一些我国少见且缺乏 研究的性传播疾病,如软下疳,性病性淋巴肉芽肿等病,应该 以美国CDC为准.但我国多见,且治疗结果不同于美国的一 些性病,诊疗指南一定要与中国的实际情况相结合,制定出 适合中国的性病诊疗指南.美国平均每4年根据国内药物敏 感性的变化修订治疗指南,我国也应随之修改.参加编写的 性病学者深知我国性病患者耐药的情况远较美国严重,但苦 于国内少有令人信服的临床和实验研究数据,所以不得已仍 采用欧美的推荐方案,选择较大剂量,在替代方案中多