完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术95例临床研究.docVIP

精品论文 参考文献 完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术95例临床研究 云南省大理大学临床医学院 671000 【 中 图 分 类 号 】 Ｒ６５３ 　【 文 献 标 识 码 】 Ａ 　【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１６） ０４ 【摘要】甲状腺疾病是一类以女性患者多见的疾病，我院处于云贵高原地区，甲状腺疾病—尤其甲状腺肿更为多发。1997年?Huscher完成首例腔镜甲状腺腺叶手术，美容效果尤为突出。自始这项新的微创手术方式开始备受关注。2014年1月至2015年6月间云南大理大学附属医院共开展完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术95例，取得良好疗效，现报告如下。 【关键词】 腔镜；甲状腺手术 ； 1 临床资料 1.1 一般资料 本组95例，男2例，女93例；年龄2O～55岁，平均33.7岁。术前诊断：结节性甲状腺肿45例；甲状腺腺瘤21例；实性肿物6例；囊性肿物3例；囊实相间性肿物7例；甲亢8例，均为II度肿大；甲状腺癌5例，术后病检均为乳头状癌。患者均无颈胸部手术史。 1.2手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取平卧位，颈肩部稍垫高，两腿分开成“大”字形，手术者站于患者两腿之间。术前标记好肿块及术口位置。先于右乳晕内侧做一长约1. 2 cm 横行切口，深达皮下深筋膜层下，经此向颈胸部皮下注入“膨胀液”（生理盐水500ml+肾上腺素1mg配成），用无损失穿刺棒多次穿刺颈胸部皮下，在浅、深筋膜之间予以分离后，将直径10mmTrocar置入，注入二氧化碳，维持空间压力6mmHg，置入10mm30deg;腔镜，直视下于左右乳晕上缘各置一5mm Trocar，分别为主辅操作孔。用超声刀继续分离颈胸部皮下，向上达甲状软骨，向两侧达胸锁乳突肌外侧，完成手术操作空间，分离过程中无需凝断颈前浅静脉。用超声刀纵行切开颈白线，7号丝线皮外悬吊提拉颈前浅肌群，剪开甲状腺外科被膜，显露甲状腺及峡部，上提峡部腺体，分离其与气管粘连，近中部切断。再游离甲状腺患侧叶，顺次显露甲状腺下动脉、中静脉，并用超声刀凝断甲状腺患侧叶各级血管，由下向外上凝断切除患侧腺体。操作时注意避免损伤相应神经及甲状旁腺。将切除的腺体组织置入袋内取出，如有需要同法切除对侧甲状腺组织。标本送冰冻切片病理检查以明确肿瘤良恶性。根据病情保留正常甲状腺组织量。检查无活动性出血，3-0可吸收线间断缝合，对拢颈白线，留置负压求引流管一根。引流管由乳晕切口引出。清点手术器械敷料，无误，直视下拔出各Trocar，排尽气体，皮内缝合各穿刺口，敷料覆盖后结束手术。 1．3 结果 95例完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术中，92例手术成功，3例中转开放手术。其中行单侧甲状腺次全切除术38例，双侧甲状腺次全切除术51例，单侧甲状腺全切加对侧甲状腺次全切除术3例，双侧甲状腺全切除术3例。 3例中转开放手术中2例因甲状腺腺体过大，手术操作空间较小中转开放手术；1例因原发性甲亢术中出血过多，止血困难中转开放手术。手术时间80～240min，平均（142.7plusmn;41.8）min。术中出血量（37.0plusmn;17.6）ml。术后病检：甲状腺腺瘤27例，结节性甲状腺肿48例，甲状腺功能亢进11例，乳头状癌7例，桥本氏甲状腺肿2例。术后声嘶1例、低钙症状2例，均于2月内恢复；成功随访28例，术后甲状腺结节复发者1例，返院行二次手术；出现颈部“紧绷感”者2例，经适当肢体锻炼后已基本恢复正常。手术疤痕小，且位置隐蔽，患者满意度均较高。 2 讨论 2.1手术适应症 目前腔镜甲状腺手术的适应证与禁忌症尚未统一，我科选择的适应证有:（1）年龄20～60岁（2）实质性肿物le;6.0cm、囊性肿物le; 8.0cm（3）II度以下甲亢（4）无淋巴结转移及周围组织浸润的恶性肿瘤（5）无颈部手术史。 2.2主要难点与对策 2.2.1术中出血 甲状腺解剖结构复杂精细，术中极易出血。手术空间建立时，应用“膨胀液”可减少皮瓣游离出血量，可更好保持术野清晰。术中出血主要因瘤体与周围组织粘连较重、解剖结构不清晰及甲亢患者术前准备不足引起。腔镜甲状腺手术所应用的超声刀能有效解决术中出血问题，在微创手术中具有不可替代的作用。出血量少时可以超声刀直接止血，出血量较多时可以纱布压迫止血，并用吸引器吸净术区，再以超声刀止血。在腔镜甲状腺手术时，手术操作空间较小，若出现大出血，丧失手术野的清晰度，仅依靠超声刀与止血钳很难完成有效止血，若止血困难，果断中转开放手术。 2.2.2喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤 为降低相应神经损伤需熟练掌握甲状腺局部解剖，术中首先应该清楚喉返神经、喉上神经的位置，以及其与甲状腺动脉的关系，确定其是否有