危重患者的呼吸监护.PPTVIP

重症急性胰腺炎（SAP） 福建省立医院基本外科 顾恩郁 医疗费用高 治疗棘手 预后凶险 （平均60万） 若救治成功率高，可反映该医疗单位综合医疗救治水平，尤其是ICU的水平 一、病因 国内：50%以上胆道疾患所致 国外：酗酒 另外常见：高脂血症、暴饮暴食、感染、手术等 二、发病机理 胰腺自身消化 磷脂酶A2（PLA2）→胰腺自身消化 自由基的作用 胰腺的微循环紊乱 胰腺腺泡内钙超载 白细胞、内皮细胞相互作用 炎症介质 三、重症急性胰腺炎早期的病理生理（SAP） 三、重症急性胰腺炎早期的病理生理 1.全身炎症反应综合症（SIRS） 2.血液动力学的改变 以血液分布异常为特点，属分布性休克（即以往感染性休克） 心肌可出现明显的损伤→心室射血分数↓↓，而创伤后机体即刻反应是心肌收缩力增强 三、重症急性胰腺炎早期的病理生理 3.呼吸功能的变化 SAP是ARDS的强烈诱因，早期的过度换气往往易被忽视。 四、临床表现 四、临床表现 （一）症状 腹痛：向腰背部放射的束带状疼痛 恶心、呕吐 发热 低血压及休克 腹腔高压（IAH） 四、临床表现 （二）体征 严重者两侧肋腹出现灰紫色斑（Grey-Turner征）脐周出现紫色斑（Gullen征） 四、临床表现 （三）并发症 1.局部 假性囊肿 胰腺脓肿 胰腺坏死 体腔积液 2.全身并发症 ARDS 急性肾功能衰竭（ARF） 心律失常和心衰 消化道出血 败血症 凝血异常 胰性脑病 水电解质、酸碱不全失衡 五、实验室和影像学检查 五、实验室和影像学检查 1.淀粉酶 诊断胰腺炎最常用的指标 血Ams起病6-12h↑，48h达高峰，尿Ams发病后12-24h升高，持续3-5天 在SAP病人中血、尿淀粉酶升高的时间要提前 ④应注意Ams提升提示胰腺炎但不能确定胰腺炎，急腹症中淀粉酶也常见升高 五、实验室和影像学检查 ⑤并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情况有： 极重型SAP B. C. ⑥淀粉酶数值高低与病情不呈正相关，应综合判断 五、实验室和影像学检查 2.血生化、血清脂肪酶、胰腺相关蛋白等。 血清钙下降与临床病情严重程度平行 五、实验室和影像学检查 3.腹部平片、B超、增强CT 其中CT是病情严重程度评估的最重要检查手段。3天后动态CT增强扫描对诊断胰腺坏死非常重要。 六、诊断及鉴别诊断 血淀粉酶活性增高：正常值上限3倍，合并休克、腹膜炎、DIC、血钙↓↓、ARDS、ARF及腹腔高压 鉴别诊断 急性心梗 七、病情严重程度评估 APACHE-II、Ranson 评分系统 八、收入ICU监护治疗的指征 SAP应常规入住ICU，另外老年、肥胖、需持续液体复苏、有胰腺实质坏死或情况迅速恶化的。 建议：SAP患者应由ICU专家领导的多专业医疗小组来治疗，成员包含内镜、外科医师及接入放射科医师 九、治疗 九、治疗 1.发病初期的体液复苏 由于血管内皮通透性增加→间质水中肿、毛细血管渗漏等给体液复苏带来相当难度 补液量多少 往往存在腹腔高压导致CVP、PAWP测量值偏高 晶体与胶体比例问题 早期以晶体为主，后期增加胶体比例，大到1:1~2 九、治疗 2.镇痛、生长抑素、抗生素、营养支持 血液净化治疗（CRRT），内镜治疗，手术治疗 九、治疗 3.SAP外科手术治疗原则 轻型 不做手术 区分无菌性和感染性坏死 感染性胰腺坏死 手术治疗机引流的指标 无菌性坏死（FNAB阴性）大多数应用保守疗法 除非有特定指征 在发病后14天内不推荐施行早期手术 九、治疗 4.SAP患者早期手术治疗的指征 急性暴发性胰腺炎 胆源性胰腺炎，特别伴胆管梗阻或胆管炎应选择：内镜下鼻胆管引流或EST、手术引流 有些感染严重患者，2周内出现胰周感染、感染性休克，不宜拘泥于3-4周后手术 SAP合并严重腹高压、甚至出现腹腔间室综合征（ACS），造成机体严重的病理生理紊乱 * * 四、临床表现