小儿气管异物取出术的麻醉进展.docVIP

精品论文 参考文献 小儿气管异物取出术的麻醉进展 黄一丹(综述) 梁维斌(审校) （广西医科大学第五附属医院lt;柳州市人民医院麻醉科gt; 广西柳州 545001） 【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0396-03 【摘要】 小儿气管异物取出术手术刺激强，时间短，手术操作与呼吸管理共用气道，故麻醉的控制有一定难度，现对国内外现阶段小儿气管异物取出术麻醉的改良方法及新观点进行评述。 【关键词】小儿 气管异物取出手术 麻醉 小儿气管异物发生突然，病情紧急,患儿呼吸道由于异物的堵塞和刺激，常见缺氧、气道痉挛、呼吸困难，重者处于严重窒息状态，大部分需要硬质支气管镜取出异物。由于手术操作对喉头、气管的刺激很大，术中憋气、气道痉挛时有发生，且手术中麻醉医师与手术医师需共用气道，增加了麻醉困难。现对目前有关小儿气管异物取出术麻醉方面的改良方法及新观点做一综述。 1.术前用药 麻醉前用药的目的是使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌;减少麻醉中自主神经反射。小于10个月的婴儿通常可以短时间离开家长，不需要麻醉用药，10个月-5岁的儿童依恋家长，需麻醉前用药[1]。为避免小儿恐惧和哭闹不安，手术前用药应尽量避免注射，而改用口服，经鼻或肛门等途径，剂量可适当加大。美国麻省总医院推荐以下镇静药:①直肠内美索比，25-30mg/kg,以注射用水溶为10%溶液，10-15min后产生峰效应，20min后无效，可再予相同剂量，患儿在镇静前可出现兴奋或躁动；②口服咪达唑仑0.5-1mg/kg,溶于糖浆，常在2min内起效，但起效时间难以预测，患儿常保持清醒，但很安静，对离开家长和麻醉诱导没有回忆；③地西泮0.1-0.5mg/kg口服，药在20min内产生镇静作用；由于大部分术前用药均有一定的呼吸抑制作用，对于呼吸道异物的患儿，服药后常规监测脉搏和血氧饱和度。 2. 麻醉方法与术中呼吸管理 2.1 麻醉方法 气管异物取出术是常见的小儿急诊手术。由于异物堵塞呼吸道,常伴有缺氧、肺部感染、肺不张、手术耐受性低[2]。如果患儿无严重气道梗阻和缺氧，可先纠正并发症后再手术,以提高患儿对手术麻醉的耐受性[3]。这种手术的麻醉通常采用静脉复合或静吸复合麻醉。根据通气方式的不同又可分为：保留自主呼吸、辅助呼吸、或控制呼吸。这三种方式各有其优缺点［4］。而其与预后并无相关性，手术中麻醉医师与术者的沟通和配合对于手术操作是否顺利快捷非常重要[5]。 麻醉深度要合适,浅麻醉下不能消除取异物过程中的应激反应,容易发生严重窒息。国内以往常用的是保留自主呼吸的静脉复合麻醉，其缺点是患儿在手术过程中常出现不同程度的屏气和缺氧，原因主要是麻醉深度不足以使患儿耐受支气管镜。若增加麻醉深度，又有抑制患儿呼吸的可能，以及使术后患儿苏醒延迟，脱氧困难，留手术室观察时间延长。如行控制呼吸，则需要使用肌松剂，多使用琥珀酰胆碱[6]，能减轻喉头反应，有效地预防术中各种气道不良反应，对循环无明显影响，且对呼吸道有炎症的病人不增加气道的分泌物，围手术期并发症少，有利于术后恢复。采用本方法时应注意，术前做好充分准备，尽量纠正患儿的慢性缺氧；术中严密观察，加强心电，呼吸，SPO2监测，同时做好气管插管或气管切开术的应急措施以防不测。 2.2 术中呼吸管理 近年来，人们多次改进给氧方式，以提高术中患儿血氧饱和度。高频喷射通气可改善通气功能，提高氧分压。但在支气管操作取异物时，由于异物的堵塞，在经支气管镜侧孔行辅助呼吸或控制呼吸时，经常由于支气管镜侧孔紧贴气管、支气管壁造成有效通气是在患侧肺，若异物严重堵塞，就形成患侧肺无效通气，而健侧肺处于少氧或无氧供应，此时患儿SPO2开始下降；加上操作刺激引起气管、支气管痉挛，加剧Sp02下降，严重者HR减慢甚至心跳停止。当SPO2低于90%时将支气管镜退至气管并封住支气管镜外口加压控制呼吸，SPO2恢复正常后再行支气管镜检查取异物，而不必拔出支气管镜后行加压给氧。将内径为2mm的硅胶管经鼻腔置人气管内4-6cm，持续给氧，能有效地为肺内提供较高的吸氧浓度，对呼吸道有异物堵塞的低氧血症患儿，能有效地改善缺氧。由于硅胶管细小，对手术视野无影响，不会妨碍手术操作，一次性插镜取异物成功率高，更有效地缩短手术时间，减少术后喉部水肿的发生[7]。手术操作时间最好控制在30min以内，支气管镜取出前尽量将分泌物吸引干净，可减少并发症。 3 麻醉用药 3.1 局部麻醉药物 在喉部使用表面麻醉后可抑制喉反射，避免了手术操作