小肠外瘘患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 小肠外瘘患者的手术治疗 肖本涛 　　（烟台长岛县人民医院 265800） 　　【摘要】目的：探讨小肠外瘘患者的手术治疗方法。方法：对我院2012年8月～2013年8月收治的43例小肠外瘘患者的资料进行总结分析。结果：43例患者经过手术治疗后康复率高，42例患者已经痊愈满意出院，1例患者进行转院治疗。结论：正确的治疗方法对患者早日康复出院起关键作用。 　　【关键词】小肠外瘘 患者 手术治疗 　　【中图分类号】R574.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）05-0195-02 　　1 临床资料 　　1.1一般资料：本院收治小肠外瘘患者43例，其中男性患者20例，女性患者23例。大部分肠外瘘诊断并不困难，发现创面有肠液、粪便、气体溢出，而且可见到肠管和肠黏膜，肠外瘘即可明确。 　　1.2结果：经过我院对患者的精心治疗，已经有42例患者完全恢复健康，1例患者进行转院治疗。 　　2 治疗 　　2.1治疗的四个阶段 　　为了取得满意的疗效，治疗小肠外瘘应当具有计划性和系统性。根据南京军区总医院经验，治疗肠外瘘分四个阶段。第一阶段：肠外瘘发生后1周以内，本阶段处理的原则是：有效的引流，控制感染；维持内环境的稳定；监测重要脏器功能；开始给予肠外营养。第二阶段：肠外瘘发生后1周至1个月，经第一阶段及时与合理治疗后，多数患者进入康复期，本阶段对于逐渐康复患者的治疗是：继续加强引流；加强营养支持；采取一些促进瘘口愈合的措施。对于病情仍在发展的患者，本阶段的治疗重点是：积极寻找感染灶，设法改善引流，控制感染；加强监测重要脏器功能；防治并发症，如全身感染和大出血；维持内环境稳定和营养支持。第三阶段：肠外瘘发生后1～3个月。大多数患者此时病情基本稳定，腹腔内感染已基本控制，多数瘘口已愈合或正在愈合之中。一些无自愈可能的患者，其他情况已经稳定，等待确定性手术，但其营养状况有待改善。本阶段治疗重点仍需按两类患者分别处理：对于已稳定的患者，关键是寻找瘘口不愈合的原因，设法将肠外营养支持过渡到肠内营养支持，并进行确定性手术前准备。对病情尚未稳定的患者，治疗重点是继续寻找感染灶，充分引流，积极营养支持，治疗那些有功能障碍的脏器和维护尚未出现功能障碍的器官。第四阶段：肠瘘发生3个月以上。本阶段的处理重点是围手术期处理。肠瘘发生3个月以上时，多数患者经及时、合理的治疗，已痊愈出院。还有部分患者因早期处理不合理，或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需要进行确定性手术治疗[1]。 　　2.2肠外瘘的外科处理包括局部处理和手术治疗 　　肠外瘘局部处理包含肠壁瘘口与腹壁瘘口，瘘管及邻近的脓腔，腹壁瘘口周围的皮肤等部位的处理。肠外瘘的全身病理生理的改变由瘘口部肠液的外漏引起，瘘口局部的处理是肠瘘治疗中的一个重点。肠外瘘处理原则是：有效地将溢漏的肠液及时地加以清除，不让其在腹腔内泛溢池不让其腐蚀腹壁组织及周围皮肤；促进管状瘘自然愈合；设法恢复肠道的延续性，以肠内营养支持替代肠外营养支持。处理方法有：引流；外堵；内堵；肠外瘘瘘口周围皮肤处理等。肠外瘘局部处理不当时可加重病情，甚至引起严重的并发症。 　　2.3肠外瘘局部处理失误及对策 　　2.3.1肠瘘的手术治疗 大多数肠外瘘都是发生在腹部手术后。 除了为治疗目的而做的肠造瘘外，多数的肠瘘是因吻合未能愈合所致。一般的肠瘘经过通畅引流，腹腔内感染被控制的情况下，大多能逐渐愈合。高位小肠瘘的平均自愈时间为2～4周，低位小肠瘘和结肠瘘平均愈合时间分别为4～6周和6～8周。经久不愈的肠瘘又各有其特殊原因。须查明有无影响肠瘘闭合的因素存在，同时准备做适当的手术治疗。治疗肠瘘时必须对此作针对性的处理，肠瘘方有愈合的可能。这些影响肠瘘及时愈合的因素有：肠瘘口的黏膜与腹壁皮肤愈着形成唇状瘘，与治疗性肠造口相似，非手术或其他方法将肠黏膜与腹壁皮肤分离，改造成管状瘘外，无自愈的可能；管状瘘的瘘管周围组织已形成瘢痕或已有皮肤上皮细胞延伸至瘘管内，使瘘管壁上皮化、瘘管瘢痕化而失去愈合的条件；在肠管的瘘内口与腹壁的瘘外口之间有较大的腔隙未能充分引流；在瘘管的瘘道或腔隙中有异物存留尚未除去；瘘内口与肠管的口径比例相对过大，致肠液主要从瘘口中排出；瘘口远端的肠袢存在着梗阻现象，肠瘘口成为一减压处而不能自行愈合；瘘管附近有特殊病变，如结核、阿米巴病、Crohn病、癌肿等存在，也会使肠瘘经久不愈；肠瘘部曾为放射损伤的肠袢；低蛋白血症、糖尿病以及长期使用肾上腺皮质激素的肠瘘患者。此外，处理肠外瘘时还必须注意同时存在的全身性问题，如纠正体液和电解质的失衡、控制感染、补充营养，以及保护瘘口周围的皮肤等。手