山西省城镇基本医疗保险异地就医结算存在的问题与对策.docVIP

精品论文 参考文献 山西省城镇基本医疗保险异地就医结算存在的问题与对策 1山西医科大学公共卫生学院 太原 030001；2山西博爱医院 太原 030001； 　　3山西省医疗保险管理服务中心 太原 030001；4山西医科大学第一医院 太原 030001 　　摘要：异地就医是医疗保险参保人员因异地工作、异地安置、疾病转诊等原因发生的跨统筹区住院或购药行为。山西省实施城镇基本医疗保险省内异地就医直接结算工作以来，虽然取得了一定的成绩，但也面临着信息系统功能急待完善，业务经办人员缺乏，两定医疗机构管理服务等问题。只有通过进一步加强信息系统建设，整合信息系统，设置专职管理人员与增加经费，统一医保政策，才能实现山西省基本医疗保险异地就医结算的可持续发展。 　　关键词：城镇基本医疗保险；异地就医；结算 　　 　　 　　党的十八大报告强调：社会保障体系建设要以增强公平性、适应流动性、保障可持续性为重点，而实现异地就医即时结算是适应流动性的一项重要措施。2013年底，山西省启动了基本医疗保险省内异地就医直接结算工作，现已实现了省内十一个地市异地就医直接结算。本文通过研究山西省城镇医保异地就医直接结算的信息系统、医保经办机构、医疗保险制定管理、两定医疗机构、政策宣传等方面存在的问题，总结实践经验，提出改进建议及措施，以便为异地就医结算管理和服务提供对策建议。 　　1山西省城镇基本医疗保险异地就医结算存在的主要问题 　　1.1信息系统方面 　　1.1.1由于建设资金相对不足，全省异地就医平台信息系统建设在原有信息系统上改造建立，尚未达到全省结算、监管、拨付一体化、自动化的要求；存在数据交换出错、数据和信息不对称等问题。全省异地就医信息系统的网络需求、后续维护服务等诸多问题尚未得到有效解决。 　　1.1.2各市医保中心使用的软件平台不一致[1]，兼容性差。如太原市医保中心使用的是山西久远爱思普软件股份有限公司开发的软件，大同市医保中心、朔州市职工医保中心、运城市医保中心使用的是山西易联众信息有限公司开发的软件。各市的两定医疗机构（定点医疗机构和定点零售药店）所使用的软件开发商实力更是参差不齐，公司数不胜数。不同的软件公司的技术水平有差别、系统结构有差异，导致各地的基本医疗保险直接结算平台存在兼容性差的问题。 　　1.1.3部分地市的社会保障卡的制作、发放滞后；即使发放了社会保障卡也未及时开通，导致不能异地就医结算。 　　1.2医保经办机构方面 　　异地就医直接结算从根本上改变了医保报销模式，解决了异地就医人员垫付费用高、报销周期长的问题[2]。因各市的医保经办机构管理办法不同、待遇标准不同，导致存在如下问题。 　　1.2.1各市医保经办机构没有专职的异地就医管理处室，工作人员大部分兼职多项工作，对异地就医直接结算工作的认识不深入、推进不积极。 　　1.2.2各市医保异地就医备案办法不同。比如，一些地市是在县医院开具转诊备案表后去县医保中心或人社局办理备案登记；另一些地市是在市级医保中心办理备案登记；还有些市规定不需要办理备案登记手续。 　　1.3医疗保险制度管理方面 　　1.3.1相关部门沟通协调不顺畅 　　异地就医直接结算过程中出现问题后，两定医疗机构与各市医保经办机构沟通时间较长、效率低，导致参保人员不满意，直接结算难以完成。 　　1.3.2各市门诊慢性病及大病保险制度不一致 　　因各地市大病保险及门诊慢性病报销范围及比例不一致，患者不能直接结算。导致危重病人垫付住院费用，经济压力越来越大，易引起因病致贫的社会问题。 　　1.3.3医保目录存在差异 　　虽然我省统一了三目目录（医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗项目服务设施目录），但部分地市医保规定对医用耗材的限价报销，需要二次编码，导致三目目录的不统一。 　　1.4两定医疗机构方面 　　1.4.1部分两定医疗机构不重视信息化建设，在软件程序建设上投入不足，导致与省级异地就医平台对接不完善。 　　1.4.2两定医疗机构不积极为异地参保患者垫付报销的金额，让患者回统筹地区手工报销。 　　1.4.3医务人员担心被医保中心检查扣款，希望患者回统筹地报销。 　　1.5政策宣传方面 　　部分地区对异地就医结算政策宣传不够，基层医保经办机构、参保单位和两定医疗机构的积极性不高，未能发挥其应有的宣传作用，导致参保人员对政策知晓率偏低[3]。 　　2对策建议 　　2.1进一步完善信息系统建设 　　信息系统是实现异地就医联网的关键，要想实现异地就医结算工作的持续性开展，就必须重视信息系统平台的建设与管理，不断完善信息技术水平，保障信息及时安全传输。 　　2.1.1增加技术改造经费 　　省内异地就医直接结算是便民快捷的民生工程，是政府提供的公共服务产品，所以应该由政府主导保证相对应的项目经费