2例主动脉夹层死亡患者泌尿系统损害的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 2例主动脉夹层死亡患者泌尿系统损害的临床分析 杨成良 （三峡大学人民医院 湖北宜昌 443000） 　　【摘要】 目的 加强对以泌尿系统损害为主要表现的主动脉夹层的认识。方法 回顾性分析2例以泌尿系统损害为主要表现的主动脉夹层患者的临床特征、治疗及转归。 结果 本组2例患者，其中膀胱肿瘤1例，泌尿系结石1例。结论 主动脉夹层容易误诊，预后恶劣，临床医生应提高对此病的认识，早期正确诊断和及时治疗可改善患者预后。 　　【关键词】 主动脉夹层 肾衰竭 　　【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）48-0175-02 　　主动脉夹层（aortic dissection,AD）起病急，病情进展迅速且病死率高，其临床表现复杂多样，容易误诊及漏诊。本文回顾性分析我院收治的以泌尿系统损害为主要表现的主动脉夹层2例死亡患者，旨在提高对本病的认识及诊治水平，现报告如下。 　　1 资料 　　1.1 患者1，男，52岁，2年前经诊治为膀胱癌，因剧烈运动，诱发主动脉夹层急性发作入院；临床表现为：烦躁不安、冷汗、恶心呕吐、血压增高、肢体血压不对称、主动脉瓣区杂音、腹部血管杂音、腹部压痛、肾区叩击痛、双下肢麻木有麻木表现；实验室检查：血白细胞9.3times;109 /L，血红蛋白102g/L，尿蛋白（+++）、尿红细胞（+++）/HP，血尿素氮16.7mmol/L，血肌酐356umol/L，经抢救无效死亡。 　　1.2 患者2，女，46岁，因腰痛住院，B超检查左肾皮质回声增强，为多发结石，肾区叩击痛，诊断为泌尿系结石；实验室检查：血白细胞15.2times;109 /L，血红蛋白122g/L，尿蛋白（+）、尿红细胞（++）/HP，血尿素氮10.7mmol/L，血肌酐156umol/L，经抢救无效死亡。 　　2 讨论 　　AD是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中层形成夹层血肿并沿主动脉壁延伸剥离的一种严重心血管急诊，其长期以来在我国被认为是少见病。 近年来随着临床医生诊断意识的提高和影像学诊断技术的进步，AD检出率明显上升。关于AD的确切病因尚不清楚，目前多认为与主动脉血管壁本身结构病变及主动脉血管内膜损伤撕裂有关，高血压和马凡综合征是AD发生的最常见诱因。AD临床表现复杂多样且缺乏特异性，主要与AD发生的部位、范围、经过的时间等有关。若累及主动脉多个分支或压迫周围软组织可出现不同系统多个器官受损症状［1］。如累及呼吸系统可出现咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难，累及神经系统可出现昏迷、晕厥、偏瘫等。据报道约5-8%AD可影响单侧或双侧肾动脉，引起肾缺血或症状明显的梗死，导致严重的高血压和急性肾衰竭［2］。本文资料显示以泌尿系统症状为主要表现的主动脉夹层易被误诊及漏诊。患者1为膀胱患者，肉眼血尿者误诊为单纯性急性肾衰竭，从而忽视原发病诊断；患者2表现为肾绞痛，接诊医师诊断思路狭窄，诊断为输尿管结石，从而延误诊断，因此，提高主动脉夹层的早期诊断，减少误诊和漏诊，必须提高对本病的认识和警惕性。从本文的经验来看，对于以急性剧烈腰腹痛起病，伴休克样表现，而血压升高或正常或稍降低，强镇痛剂疼痛不能缓解，并较快出现尿检异常及肾功能恶化者，不仅要考虑为泌尿系结石、肿瘤或感染，而且要考虑少见或罕见病，应常规与主动脉夹层相鉴别，及时胸腹部大血管影像学检查如CT、MRI明确或排除AD。 　　本病病死率高，如不治疗，早期AD病死率高达每小时1%［3］，在合并有器官缺血并发症的情况下，其预后更为恶劣。但及时恰当的药物、心血管介入和外科手术治疗可使主动脉夹层患者早期生存率大于90%。对于确诊病例，应立即严密监测血压、心率及尿量，严格卧床休息、吸氧，烦躁不安者给予镇静剂，剧烈疼痛者吗啡或哌替啶。首选beta;受体阻滞剂或联合应用血管扩张剂等将收缩压迅速控制在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分，可有效终止主动脉夹层的继续分离，缓解疼痛。医务人员应及时通过诊断及有效控制血压而使病情趋于稳定，肾功能未进一步恶化，从而避免血液净化治疗，因而为下一步介入或外科手术治疗创造条件。经皮血管腔内覆膜支架置入治疗AD具有创伤小，近期疗效确切，对AD累及肾动脉者可显著改善肾脏的血液供应，解除肾缺血，从而可能对长期保护肾功能有益。对于主动脉夹层合并急性肾衰竭者，除将血压控制在理想水平外，须及早血液透析治疗、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。有研究报道：血液透析联合支架置入术是抢救主动脉夹层合并急性肾衰竭的有效方法之一［4］。 　　总之，主动脉夹层合并泌尿系统损害相对少见，泌尿系统症状可出现于主