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ANCA相关性肺血管炎误诊为肺炎的2例报告
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ANCA相关性肺血管炎误诊为肺炎的2例报告
延边大学附属医院呼吸内科 吉林省延吉市 133000
ANCA相关性肺血管炎的临床表现复杂多样,特异性差,常被误诊为炎症、结核、肿瘤、结节病等其他疾病,以致延误治疗时机,最终导致死亡。本文回顾性分析误诊为肺炎的2例ANCA相关性肺血管炎的临床表现、辅助检查及诊治经过,以引起临床医师对本病的认识和减少误诊率。
病例1:女,72岁,以“间断性发热、呼吸困难1个月,加重4天”为主诉于入住我院。患者入院前1个月开始无明显诱因出现发热,咳嗽,体温38℃左右,口服“感冒药”2天无效。前往其他医院检查诊断“肺炎”,静脉输液4天,应用头孢呋辛纳1.5g,日2次,病情稍好转,无明显发热,仍有咳嗽,少量咳痰。后又出现发热,咳嗽,其他医院检查考虑:肺水肿,肺结核及肺部真菌感染,抗真菌治疗,强心,利尿等等2周,效果差。4天前再次出现发热,呼吸困难,未测体温,自行口服“感冒药”后热退,以活动后呼吸困难明显,偶伴咳嗽,无明显咳痰。既往2型糖尿病病史8年。查体:体温 37.8℃,双肺呼吸音粗,可闻及湿啰音,心脏(-),上腹部(-),双下肢无水肿。辅助检查:入院后血气分析:FiO2 41%时,PH7.51,PaO2 43mmHg,PaCO2 34mmHg,HCO3-27.1mmol/L。血常规WBC 11.21times;10circ;9/L,N% 77.91%,RBC 2.83times;10circ;12/L,Hb 86g/L。尿常规 WBC 23.44/HPF,细菌 126.47/HPF,尿蛋白2+,尿葡萄糖2+。ESR 92.6mm/H。肾功:BUN 8.6mmol/L,CREA 111mmol/L。CRP 238.98mg/L。肝功能(-),ANA(-)。胸部CT可见双肺布满片状及磨玻璃样影,密度不均匀。痰细菌培养+药敏示白色念珠菌。心脏彩超示主动脉瓣前向血流偏高伴轻度关闭不全,轻度三尖瓣反流,轻度肺动脉高压。腹部彩超未见明显异常。入院后在我院ICU误诊为“肺炎,呼吸衰竭,急性呼吸窘迫综合征”,予患者“莫西沙星+亚胺培南+氟康唑”抗感染治5天,体温有所下降,呼吸困难有所缓解,后转普通病房继续抗感染治疗,但病情逐渐恶化。复查各项化验及胸部CT(图1)均较前恶化,肺内病灶较前扩大,查抗中性粒细胞胞浆抗体示:p-ANCA(+)Anti-MPO(+)。诊断考虑:ANCA相关性小血管炎,给予激素500mg冲击治疗的同时给予保护脏器,对症、支持治疗。但因患者高龄,一般状态极差,多脏器功能衰竭,最终治疗无效宣告临床死亡。
病例2:女,67岁,因“间断发热、干咳2个月,恶心、呕吐,伴浮肿15天”为主诉入住我科。患者入院前2月出现发热,最高体温38.5℃,咳嗽明显,遂到当地医院按“感冒”行治疗,但病情逐渐加重,后伴恶心、呕吐,同时伴全身浮肿。既往糖尿病病史10年。查体:体温 37.5℃,双肺呼吸音弱,双肺可闻及散在的细湿啰音,心脏(-),上腹部(-),双下肢中度水肿。辅助检查:血常规WBC 12.72times;10circ;9/L,N% 73.01%,RBC 3.25times;10circ;12/L,Hb 85g/L。尿常规(-)。ESR 93mm/H。化验示LDH 644IU/L,HBDH 349IU/L,AST 538U/L,ALT 403U/L,GGT 79U/L,TP 56g/l,ALB 28g/l,BUN 12.9mmol/L,CREA 216mmol/L,CRP 130.19mg/L。出凝血时间(-)。胸部CT(图2):右肺中、下叶及左肺下叶可见斑片状、索条状、结节状致密影,右肺下叶支气管略扩张。心脏大,胸腔见少量积液。腹部彩超未见明显异常。入院后误诊为“肺炎,支气管扩张”,予患者“头孢西丁钠+左氧氟沙星”抗感染治疗15天,病情有所好转出院。出院1个月后因反复发热,咳嗽而再次入院。查抗中性粒细胞胞浆抗体示:P-ANCA(+),MPO(+)。诊断考虑:ANCA相关性血管炎,累及肾脏而行血透,给予甲泼尼龙40mg静点20天,并行抗感染治疗。后改为泼尼松片5mg维持2年以上,并行门诊随诊。2个月后复查胸部CT(图3)肺内病灶范围缩小,较前略吸收。
肺脏是AASV的主要受累脏器之一,资料显示60%的患者可出现肺脏损伤。[1]上述2例在我院及外院就诊初期,大多数诊断为肺炎、肺结核、肿瘤、真菌感染、左心功能衰竭、结节病等,其原因为1.临床医师对本病的认识不足。2.本病好发于老年人,但因老年人免疫力差,常合并各系统疾病,特异性差。3.缺乏对于跨科室疾病的肺部表现的了解及认识。本病肺部临床情况复杂,误诊率高
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