不典型肺炎的X线误诊分析.docVIP

精品论文 参考文献 不典型肺炎的X线误诊分析 马锐(青海省贵南县疾病预防控制中心 813100) 【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0235-02 一、病例介绍 患者男性，43岁。一个月前自觉胸痛、胸闷、发热，近一月咳嗽、咳黄色脓痰、痰中带血。体格检查无特殊发现。白细胞总数13,800/mmsup3;、中性粒细胞80%，血沉35mm水柱/第1时间末，痰检6次未见肿瘤细胞。 X线检查：胸部后前位，于右侧第3肋间中带可见一2.5times;3.0cm大小类圆形影，边缘基本清楚，显浅分叶；右侧位片病灶位于右下叶尖段，病灶的上下径明显小于前后径；体层片显示病灶边缘毛糙不整，无典型分叶。 手术及病理诊断：术前诊断为周围性肺癌，行右下叶切除。术中见右下叶尖段胸膜下有一病灶，呈暗黑色，病灶与周围肺组织无明显界限，无包膜，同侧胸膜增厚粘连，术后诊断为慢性肺炎。 二、误诊分析与讨论 1.此例年龄43岁，临床表现为胸痛、咳嗽、痰中带血，X线检查发现右肺下叶尖段类圆形病灶从而诊断为周围型肺癌。复习病史，回顾分析胸片及病灶体层片，有以下两点与周围型肺癌不符。 (1)感染症状：一个月前胸痛、胸闷、发热、继之咳嗽、咳黄痰；血分析：白细胞总数13800/mm3、中性粒细胞80%。 (2)病灶为非球形：胸后前位及右侧位片显示的右下叶尖段病灶呈类似圆形，因其前后径、横经及上下径有差异，病灶部分边缘毛糙不整，且分叶不典型。 2.误诊的原因 (1)对于胸片分析不全面，观察病灶形态有差异，将类圆形灶从而定性为球形灶；仅后前位胸片上显浅分叶，却在侧位及体层片未发现分叶征象。 (2)对于临床上胸痛、发热、咳嗽、咳黄脓痰，白细胞总数增高等感染症状未给予明确分析。 3.肺炎表现球形或肿块阴影者有急性肺炎、慢性肺炎及炎性假瘤。 (1)急性肺炎：起病急，临床上可有发热及胸痛。急性炎症球形阴影的病理基础为肺泡腔内渗出，如为化脓菌感染引起，在动态观察中可显示脓腔形成。抗炎治疗下，一般1～2周可明显或完全吸收。 (2)慢性肺炎：可有急性期病史，也可急性期不明显。慢性炎症球形病灶的病理变化以细胞增生为主，渗出性病变轻微，也可显示轻微间质病变。以组织细胞增生、血管内皮细胞、纤维组织增生为主，并有淋巴细胞及浆细胞浸润。阴影形态与急性球形肺炎的鉴别比较困难，但病程长，2～3个月或更长时间不吸收，是与急性球形肺炎的鉴别点。 (3)炎性假瘤：其本质是炎性增生组织形成境界清楚的肿瘤样团块，组织学结构比较复杂。球性病灶由肺泡出血、含铁血黄素沉着、多核巨细胞、泡沫细胞、肺泡上皮及血管增生、纤维母细胞及纤维组织增生、淋巴细胞及浆细胞浸润组成。病灶呈球形可有包膜或无包膜，前者表现为边缘清楚的球形阴影，后者可边缘模糊不整，甚可形成空洞。慢性肺炎可以是炎性假瘤的前阶段，但并非所有慢性炎症最终均可演变成炎性假瘤。 4.肺炎少见的X线表现容易误诊。在临床上对于不具备典型细菌性肺炎症状，而X线形态改变又比较少见，或在临床上有典型肺炎症状，而X表现又比较特殊的病例都容易误诊。根据我们的观察，肺炎少见X线表现有以下四种： (1)球形或肿块型阴影。首先应采取抗炎治疗1～2周，观察其动态变化以除外急性肺炎。慢性肺炎、炎性假瘤与周围型肺癌在X线片上有时鉴别困难。但周围型肺癌呈球形或肿块型、分叶边缘并毛糙是其特点、边缘清楚整齐、不典型分叶是炎性假瘤的表现。慢性炎症一般不成球形。 (2)沿胸部片球状阴影，往往是肺炎与胸膜反应的重叠影响。它与包裹性胸膜炎不同点为扁球状阴影的边缘模糊，可发生任何部位，而包裹性胸膜炎多位于胸下部后壁或外侧胸壁。 (3)一叶或一侧肺大片状阴影。当临床症状不典型时，容易误诊肺癌、结核，此时支气管无梗阻。在胸片上大片阴影中可见支气管含气象，气管、支气管体层片，主支气管、叶、段支气管通畅，此点可与中央型肺癌鉴别。与肺结核的鉴别应注意分析阴影的密度，如阴影内有空洞及病灶，则结核可能性大，此时行痰检做病原学检查是鉴别所必需。 (4)两肺多叶弥漫病灶。见于不同病源的肺炎，与肺水肿不易鉴别，但结合临床无肺水肿症状，鉴别诊断不难。 X线检查对于肺炎诊断有重要意义，特别是对新生儿或老年肺炎的诊断。因为新生儿或老年患者自身免疫低下，且抗病能力较弱，加上滥用抗生素或免疫抑制剂等应用，往往临床症状缺乏典型，甚至于部分中、青年患者，临床症