一级医院培训.ppt

是指单次开药量超出了北京市基本医疗保险关于门（急诊）开药量相关规定。必须遵循急性病三天量、慢性病七天量、活动不便的最多两周量、属于十种慢性病且病情稳定需长期服用同一种药品的，最多可开一个月药量的原则（高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大）。 单次开药超量 费用审核时在排除最小包装量及活动不便后，对超量部分予以拒付。对活动不便的参保人要求在诊断中注明。 单次开药超量 备注：为方便参保人员就医，减少就诊频次，对于“十种慢性病”患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，也可放宽到不超过一个月开取量。（京医保发【2012】4号） 指参保人员在开出的药品还有5天以上的药量时，再次在同一家医院开具同一个药品。（指药品编码相同） 同院提前开药 为保证参保人员用药的连续性，同时防止个别参保人员利用政策漏洞多开药、囤药、倒药等不良行为的出现，对提前开药问题有以下规定： 参保人员开出的药品还有5天以上药量时，再次到同一家医院开具同一个药品的，系统会自动筛查并提示，对累计超量部分的医保内费用进行拒付。 同院提前开药 指同一人、在同一家医院、同一天内重复开取同一个药品，且药量累计超过医保开药量规定。 如果重复开的药品累计不超量，审核时不会拒付；重复开药累计超量的，在计算出符合医保限制天数的最小包装后，拒付超量部分。 一天内同院重复开药 例如，同一天同一家医院先后在两个科室各开取1盒阿司匹林肠溶片各30天用量，在审核时会保留1盒即30天用量，拒付另外1盒的金额。（在开取第二盒时医生工作站会有提示，审核时拒付后开药的医生。） 一天内同院重复开药 指由参保区县设定的重点关注人员。凡违反过基本医疗保险就医规定并被列入重点监控人员名单的参保人，在北京市任何一家定点医院就医后，其就诊数据会显示在内控分析审核界面，审核人员会重点核查。 重点监控人员的费用 指单笔交易中医保内金额≥2000元的情况。 内控分析审核系统作为异常数据筛查并提示，希望临床医师在开具大处方时一定要谨慎。 单笔费用超两千 审核结算系统已处理的数据 是指初审岗在审核时已经拒付处理过的费用，内控分析系统会再次提示给内控审核人员进行最后的把关核实 * 大兴区医疗保险事务管理中心2012年04月 门诊就医 参保人员持社会保障卡→到挂号处挂号→核对持卡人→到诊室看病→医生查验是否实名制就医，对冒名就医的应及时制止，对其讲明政策，或通知医院医保办公室。 另：对参保人员病情稳定需长期服用同类药品，但因患有精神疾病或行动不便、长期卧床等原因,不能到定点医疗机构就医的，可由参保人员家属持患者有效身份证明（身份证和社保卡）、确诊医院的门诊病历（或出院诊断证明），到定点医院代开药品。经诊医生必须在《北京市门（急）诊就医手册》上详细记录代开药品名称及数量。 门诊就医 医保患者有权要求到医疗保险定点药店购药，医生要为医保患者开具医保处方（即便本院有该种药品），外购处方一式两份，交参保人一份，院内留存一份，处方上必须加盖“北京市基本医疗保险外购药品专用章”。 门诊就医 医保患者要求或因病情需要到上级医院或其他定点医疗机构进行治疗的，医生要为其开具转诊单，在“转诊”、“转院”两个选择项打钩，并加盖医院医保办公室专用章。 门诊就医 例如，氨基葡萄糖胶囊（片），医保适应症为：重度骨性关节炎。如诊断滑膜炎、颈椎病、腰肌劳损等，会予以拒付。 复方阿胶浆医保适应症为：贫血。如仅诊断失眠、心悸、气血虚等符合药品说明书上的适应症，没有“贫血”诊断，审核时也将全部拒付。 针对部分药品的“适应症”问题 阿托伐他汀钙胶囊医保适应症为：动脉粥样硬化性疾病合并高脂血症；家族性高胆固醇血症。因这一类药主要作用是降脂，所以如果仅诊断高血压或脑血管病会予以拒付。 针对部分药品的“适应症”问题 即：有医保适应症限制的首先要符合医保适应症的要求；没有医保适应症限制的要严格按照药品说明书上的适应症范围。 对有多个适应症要求的药品，符合其中之一即可 针对部分药品的“适应症”问题 例如: 鱼腥草颗粒、阿司匹林泡腾片、黄栀花口服液、阿奇霉素混悬液“限儿童”；维生素E胶丸限生育保险；白令胶囊、金水宝胶囊限中医院或二级以上医院使用等。 针对部分药品的“限制”问题 对有多个限制条件的药品，必须同时满足多个限制条件，如限中医医院使用、限二级。将不符合医保限制条件的药品按照基本医疗保险实时结算的，医保中心在审核时将全额拒付定点医疗机构。 针对部分药品的“限制”问题 例如庆大霉素注射液用于雾化吸入、口服、膀胱炎冲洗、外用涂抹。 氨溴索注射液雾化吸入、地塞米松磷酸钠注射液用于皮肤科涂抹等。 临床医师在使用时需使用自费处方并提前告知参保人。 超药品说明书使用途径的问题