冠心病外科手术的麻醉.ppt

冠心病外科手术的麻醉 ; ;心绞痛与术前药物治疗;心脏功能;心电图和X线胸片;放射性核素成影术;心导管检查及冠状动脉造影;心导管检查及冠状动脉造影;其它血管疾病;术前危险因素;合并瓣膜疾患 如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞60mmHg,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞120mmHg的病人，围术期死亡率明显增加。 再次手术;危险因素分值;合并瓣膜疾患 二尖瓣 5 PA=60mmHg 8 主动脉瓣 5 压差=120mmHg 7 ;危险因素分值与手术死亡率的关系 ;原则;避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素 ; 围术期心率维持稳定，体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率一般不超过90bpm 动脉血压对心肌氧供、耗平衡起双重作用 左心每搏排血量与左心舒张末期容量密切相关，除心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（16～18mmHg）外，一般LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外） 适度地抑制心肌的收缩力 ; 避免减少心肌氧供;影响冠脉血流最重要的因素;监测;血流动力学监测 可了解心脏的泵血功能，组织的灌注，全身的有效循环血量以及氧供、耗平衡情况等 CVP主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压 Swan—Ganz导管结合心率和动脉压的监测，可获得血流动力学变化的全部资料，指导血管扩张药、正性肌力药、β阻滞药和钙通道阻滞药的治疗，PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒张功能异常、心肌缺血。 通过动脉压力波形计算心脏每搏量，乘以心率计算心排血量的方法（PICCO）。可得出左心的前负荷容量、肺水含量和胸腔内的血容量 SvO2对了解氧供需平衡具重要意义;放置漂浮导管的指征 EF＜40%。 近期内发生心肌梗塞或不稳定性心绞痛。 左室室壁运动异常。 LVEDP＞18mmHg。 合并有：室间隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。 急症手术。 同时进行复杂的其它手术。 再次手术。;食道超声心动图（TEE）的监测;某些常用监测指标的意义;心率、收缩压乘积（RPP）： RPP＝心率×动脉收缩压 由于冠状动脉张力的变化、侧支循环灌注压力的下降、冠脉血流从心内膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平发生心肌缺血。临床实践表明，RPP在缺血性心脏病围术期的价值并不可靠。 血压升高虽增加氧耗，但同时也可增加心肌的血流供应，心率和血压的变化的意义必须分别考虑。;某些常用监测指标的意义;三联指数（TI）： 由于RPP在缺血性心脏病围术期估价心肌缺血不可靠，故TI的价值亦值得怀疑。 这两个参数在麻醉中难以反映心肌缺血，但在相同的RPP时，有无ST段改变的差别主要在心率。围术期维持稳定的心率，防治心率增快，对避免加重心肌缺血极为重要。;麻醉药物的选择;麻醉前用药及麻醉诱导;加快输液速度对防治诱导期低血压 术前严重心功能不全的麻醉诱导应以芬太尼为主，镇静或安定药的剂量不宜大，以能使病人入睡即可 适度麻醉降低了病人的代谢，抑制了应激反应，血压轻度下降也是常见现象，同时心率减慢更有助于心肌氧的供需平衡和储备 诱导期低血压的药物处理，静注微量新福林（0.1～0.2mg/次)可获满意效果。不提倡静注多巴胺来升高血压;麻醉维持;游离乳内动脉时，CVP和PCWP的数值由于病人体位的变化可明显升高，应注意识别其假象。 密切注意血气和电解质的变化，PaCO2应维持在正常范围，避免过度通气。PaCO2???低不但减少冠状动脉血流量，而且可使氧离解曲线左移，并可促发冠状动脉痉挛。;心肌保护和脏器灌注;避免阻断升主动脉前发生室颤应 维持较高的灌注压（50－80mmHg） 阻断升主动脉前不过早降温 如转流开始血压明显下降，此时仅靠增加灌流量难以使血压回升，可从人工肺给单纯α受体兴奋药，如新福林1～2mg/次，可获得满意效果;心肌保护和脏器灌注;停机前后的处理;灌注压较低，除增加灌流量外，应适当减少静脉引流量，血压仍不回升，可从人工肺给麻黄素，新福林，阿拉明等提升血压;正性肌力药;血管扩张药、β阻滞药、钙通道阻滞药;围术期硝酸甘油治疗的指征为： 动脉压超过基础压20％。 PCWP＞16mmHg。 PCWP波形上A和V波＞18mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上。 ST段改变大于1mm。 区域性室壁运动异常。 急性左或右室功能失常。 冠状动脉痉挛。;β阻滞药： 降低心肌收缩力，减慢心率，降低心肌氧耗改善心肌缺血。 艾丝洛尔（Esmolol），半衰期9min 美托洛尔（Metoprolol）, 半衰期3.9min;血管