湖北省住院病历质量考核评分标准(2010版).pptVIP

湖北省住院病历质量 考核评分标准 (2010) ? 一、病案首页 5分 得分： 病案 首页 5 各项目填写完整、正确、规范 *首页空白 5 　 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项 二、出院（死亡）记录10分 得分： 出 院 （死 亡） 记 录 10 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡 原因、死亡时间具体到分 *缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成 10 （乙） 扣分理由 缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项 出院记录缺医师签名 2 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 5 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，主持人小结意见、记录者签名等 缺死亡病例讨论记录 10（乙） 死亡病例讨论记录不规范 1 / 处 三、入院记录25分 得分： 入院记录（或再次入院记录） 25 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 *无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成 单项 否决 （丙） 扣分理由　 未及时签名或者是未冠签者 2 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 主 诉 3 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 2 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外） 主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的 1 现 病 史 5 1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 扣分理由 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项 5发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷 1 / 项 6.一般情况（精神、体力、饮食、睡眠、大小便、体重等情况） 一般情况未描述或描述不全 1 体 格 检 查 5 1.项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项 扣分理由　 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分 2 / 项 　 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2 / 项 　 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 病史 小结 1 要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果 缺病史