第十二章抗心绞痛药.ppt

第十二章 抗心绞痛药 心绞痛（ANGINA PECORIS）定义及分型 心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症. 临床表现：胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。 发作一般持续数分钟，很少超过10~15MIN，休息或用药物治疗后常可缓解。 一侧管壁明显增厚，管腔明显狭窄，不规则 病变冠状动脉横切面 冠脉供血不足 心肌耗氧增加 心肌缺血缺氧 无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组 胺、K+等聚积，刺激神经末梢 心绞痛 冠脉痉挛 冠脉粥样硬化或血栓 心室壁张力 心肌收缩力 心率 心绞痛的分类 稳定性心绞痛（劳累性心绞痛） 一般有明显诱因——劳累或情绪激动。 变异性心绞痛 由冠状动脉痉挛所引起，常在 夜间或休息时发生。 不稳定性心绞痛 发作颇不稳定。可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。  心肌供O2 耗O2 ------失去平衡 耗O2 供O2 心绞痛的发生机制 影响心肌耗氧 的因素 心室壁张力 （心室内压、心室容积） 心肌收缩力 心率 影响心肌供氧 的因素 冠脉流量 侧支循环 冠脉阻力 心室舒张时间 常用药物分类 （一） 硝酸酯类(nitrate esters) （二） β受体阻断药 （三） 钙通道阻滞药 硝酸甘油（nitroglycerin） 硝酸异山梨酯 （isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate） 戊四硝酯（pentaerithrityl tetranitrate） 1 2 3 4 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin） 一、硝酸酯类硝酸甘油 1、降低心肌耗氧量 ——舒张全身小静脉、小动脉 ①舒张容量血管→回心血量↓→心室舒张末期压力↓、心室容积↓→室壁张力↓→心脏前负荷↓ ②较大剂量：舒张阻力血管→心室射血阻力↓ →心脏作功↓ →心脏后负荷↓ 【药理作用】 2、改善冠脉侧支循环可增加缺血区心肌血流量。冠状动脉粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管因缺氧和代谢产物(H+、腺苷等)堆积等原因而呈扩张状态。硝酸甘油一方面扩张较大的冠状血管和侧支血管，使冠脉血流量增加，而增加心肌供血和供氧。另方面对非缺血区阻力血管扩张作用弱，故其阻力比缺血区大，这就迫使血流从非病变区的输送血管经侧支血管流向缺血区，改善缺血区心肌的血液供应，从而增加供氧量。 【药理作用】 非缺血区 缺血区 用硝酸甘油前 硝酸甘油的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 侧支循环 侧支循环 输送血管 2. 舒张冠状动脉，增加缺血区的供血 扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。 抗心绞痛[药理作用]： 3、增加心内膜下层血液供应 由于容量血管扩张，回心血减少，心室容积缩小；阻力血管扩张，减轻心脏射血阻力，使心室壁张力和心室内压降低，心内膜下层血管受 到的压力减小，血液易从心外膜血管流向易缺血的心内膜下层；加之直接舒张心外膜血管，血流量增加，而使缺血严重的心内膜下层血液供应进一步增加，有利于减轻心肌缺血，缓解心绞痛。 体内过程 硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度 硝酸甘油在肝内经谷光苷肽-有机硝酸酯还原酶生成易水溶的二硝酸代谢物，少量为一硝酸代谢物及无机亚硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。 应用 硝酸甘油的应用 心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选药。也可预防发作 急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围 心功能不全 辅助治疗 不良反应 1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、眩晕、血管搏动性头痛 2.大剂量：体位性低血压，反射性心率加快，心肌收缩力加强，心肌耗氧量增加。 3.剂量过大：加重心绞痛发作 4.超剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药3~4周产生耐受性，但停药仍可恢复敏感。 药物相互作用 1、硝酸甘油与普萘洛尔合用可增强治疗效果，明显降低心肌耗氧量，普萘洛尔致冠脉收缩和心腔增大的缺点可被硝酸甘油所克服，而硝酸甘油引起的反射性心率加快，可被普萘洛尔所纠正。 2、与钙拮抗剂合用，有引起严重低血压的危险，应慎用；与其他降压药合用应注意血压变化，调整用量，以防血压过度下降。 硝酸异山梨酯（消心