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精品论文 参考文献 关于我科护理文件书写缺陷原因分析及对策 张 燕 (会理县人民医院外二科 615100) 【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2010)22-0299-01 【摘要】 护理病历是护理人员对病人生理、心理、精神和社会等方面的评估、诊断、计划、实施、评价。以书面形式记录,它是对病人病情观察和实施护理的原始文件资料,又可作为调查研究及教学的一种方法.写好护理记录,既能提高护士自己的护理水平,又可避免不必要的医患纠纷。所以我们各级护士务必高度重视,加强责任心、既保护了病人,同时也提高了自己的业务水平。 【关键词】 护理病历 缺陷原因 对策 [资料和方法] 1 一般资料 选取2008年1—12月我科住院病人护理病历.随机抽查500份。 2 方法 检查体温单.长期医嘱执行单，临时医嘱执行单，护理记录单,其中护理记录为主要检查项目。 [结果] 发现有如下缺陷: 1.1 护理记录中与体温单不相符的占发现缺陷的20%,例如:护理记录与体温单中体温，脉搏，呼吸不吻合。 1.2 护理记录中与医嘱单有不符的占发现缺陷的5%左右,大多为重危病员出入量统计错误,如计算错误.另外,医嘱有输血时未下生理盐水静滴,护士未做记录(但实际工作输血前后必须要用生理冲管,多次输血若冲管的更多)。 1.3 对护理基础理论的专科理论知识掌握不足，对病人病情观察评估不完善或不具体,以至护理措施不力或不具体，易导致潜在并发症发生,并导致病人住院时间延长，例如:胸腹部手术患者,护士未给病人翻身拍背，未教会病人作深呼吸及有效嗽咯痰，病员术后发生肺不张。 1.4 因工作忙,而忽视对一般病人的观察，例如:有3例病员腹腔引流管已拔出数天,仍有人记录通畅。 1.5 护理记录缺乏连续性，无观察重点,如记录了病人疼痛.腹胀等，未采取护理措施或采取了措施而无护理评价。 1.6 对整体护理观念认识不足,忽视心理，社会等方面因素对病人的影响，健康教育缺乏个性化。 1.7 护理记录与其它相关记录不符,如与医生病程不符,如某病人为肤巩膜重度黄染,而记录为中度黄染等。 [原因分析] 护士(尢其低年资护士)对护理记录认识观念不足,对护理中易产生的纠纷及法律问题认识不足,对护理基础知识及相关专业知识掌握不足,护理人员严重缺编,护理工作繁忙,护士身心交瘁,易造成工作疏忽,部分护理粗心大意,护士在社会待遇低.护士缺乏学习的积极性。 总结对策如下: 2.1 强调病历的重要性,组织全科学习相关法律知识,强调规范书写护理文件的积极性,合格的护理记录既是医生为病员作出诊断，治疗的重要依据，也是护士正确执行医嘱的凭据，同时还具有重要的法制意义,对维护护士及医院权利至关重要。 2.2 提高护士学习的积极性,提高护士的待遇,强调护理工作的的重要性，热爱护理工作，认识到做一个合格的护士,不仅要有扎实的理论基础,熟练的技术操作外,还要有一定的文字表达能力,只有不断的学习才能完善自我。 2.3 完善相关的学习资料,注意理论联系实际。对工作中遇到不常见或新问题,鼓励大家查阅资料,开展讨论，做到记录真实，准确，科学，完整。鼓励大家学习新技术，新业务。 2.4 培养一支精干的带教队伍.制定考核目标。 2.5 鼓励主动报告不良事件及缺陷,从中找出问题.及时指导更正。