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关于胆肠吻合手术的思考 胆肠吻合术choledochojejunostomy, CJ 1888年Riedel第一次施行，胆总管十二指肠侧侧吻合术 Oddi括约肌切开成形术 胆总管十二指肠吻合术 肝外胆管间置空肠十二指肠吻合术 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 手术目的 修复胆道损伤 肝外胆管病变切除后的胆道重建 治疗胆道结石的胆道重建 胆肠吻合术的缺点 废用了Oddi括约肌的生理功能 -----术后反复胆管炎发生的重要原因 Oddi括约肌： 调节胆汁、胰液排出 胆囊充盈，维持正常胆道压力 防止肠内容物反流 Oddi括约肌是维持肝胆胰功能的精细结构 胆肠吻合术的缺点 改变了肠道的解剖和生理功能 横断空肠后肠道蠕动功能受影响 胆支空肠襻越长，其内滞留越重，细菌种类和数量越多，肝内小胆管的炎性病理改变越严重 1/3病人术后出现腹部不适，腹痛和呕吐 胆肠吻合术的缺点 返流性胆管炎 原有胆管狭窄尚未矫正 吻合口狭窄 Y襻蠕动减弱 细菌定植和过度生长 肠内容物反流 胆肠吻合术的缺点 癌变 胆道良性病变行CJ后发生胆管癌已有文献报道， Tocchi等对1003例良性胆道病变行CJ的病人随访 132一 218个月，术后总的胆管癌发生率为5.5% 十一指肠乳头切开成型术者为5. 8% 胆总管十二指肠吻合术为7. 6% 肝门胆管空肠Roux - en - Y吻合术为1. 9 % 胆管癌的发生与胆管炎的反复发作密切相关 CJ在胆管结石治疗中的作用 病变的胆管僵硬失去弹性，结石不能按照设想“自动”流入肠道.而是继续积聚在病变的胆管内，至再次梗阻 吻合技术、缝合材料或方法、炎症瘫痕等原因，随着时间的延长逐渐出现吻合口相对狭窄 梁力健统计近to年314例肝内胆管结石，结果发现CJ组术后总的残石率、胆管炎发生率均明显高于T管引流组 因此，任何依赖胆肠吻合术代替正常胆道希望获得残余结石的顺利流出都是不实际的，既增加手术的复杂性、也增加了进一步处理残留结石和结石再复发时手术的困难。 胆肠吻合术的手术适应症 肝外胆管病变包括肿瘤、良性狭窄、囊性扩张等切除病变胆管后不能恢复正常生理胆汁通道的胆道重建 胆道损伤无法行局部修补者 检查发现Oddi括约肌功能障碍不能恢复者 对肝内胆管结石在结石已取尽，肝实质病变和胆管狭窄已切除或成形后，应尽量放置T管引流以保留胆总管和Oddi括约肌的功能。只有在不能保留的情况下才作CJ