疑难病例-朱丽平.ppt

疑难病例讨论 朱丽平 李春华 2017.5.4 患者的一般情况 患者：林年仙 性别：女 年龄：63 出生地：浙江临安 民族：汉族 职业：农民 婚姻：已婚 联系地址：临安市昌化镇联盟村 入院时间2017-4-18 病例简介 主诉：手指遇冷变白15年余，伴关节肿痛7年余。 现 病 史： 患者15余年前出现手指遇冷末端变白，开始未予重视及就诊，平素生活能自理。7年前无明显诱因下出现关节肿痛，以膝关节、双指关节、双肩关节为主，伴活动障碍，至杭州浙二医院住院治疗。诊断为“1.重叠综合征?类风湿性关节炎?系统性红斑狼疮?2.间质性肺炎?3.骨质疏松症”， 病例简介 现病史：予“强的松?40mg?1次/天”及“CTX?0.6?冲击治疗3次”，上述症状好转，后激素逐渐减量，平素仍有关节疼痛。2年前因“肺部感染及关节疼痛”我院再次就诊，查ESR?137mm/1h，RF?3050IU/ml。查自身抗体22：抗核抗体检测?+1/320，抗U1nRNP抗体?阳性，余指标正常。予“甲氨蝶呤10mg，1/周，羟氯喹0.1，2/日，雷公藤片10mg，每天三次。”出院后未规律用药治疗。? 病例简介 患者2月前开始口服中药治疗（具体成分不详），诉感双膝关节、双手指关节、双肩关节、双足关节疼痛好转。半月前感双侧髋关节疼痛不适，伴活动明显受限，感乏力，无发热，无头晕头痛，无胸闷气促，为进一步诊治，来我院急诊就诊，拟“重叠综合征”收住入院治疗。 个 人 史 个 人 史： 出生本地，小学，无久居外地史，无疫水接触史，无冶游史，无烟洒嗜好，无毒物及放射性物质接触史。 婚 育 史：患者于23岁结婚，配偶身体健康。生育史为2－0－0－2，育有1子1女子女体健。 家 族 史： 父母已故（死因不详），有3哥1姐1妹，1姐1哥已故（死因不详），妹妹有“系统性红斑狼疮”病史10余年（具体不详），2哥体健，否认二系三代家族遗传性疾病史、传染病史、精神病史、肿瘤病史?。 初步诊断 1.重叠综合征?类风湿性关节炎?，系统性红 斑狼疮? 2.骨质疏松症? 3.双眼白内障?右眼白内障超乳+人工晶体植入术后 4.双侧颈总动脉分叉处斑块形成。 修正诊断 1重叠综合征（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮） 2骨质疏松 3白内障（双眼 右侧白内障超乳+人工晶体植入术后） 4动脉粥样硬化 5高血压病2级 6高酮型半胱氨酸血症 7低蛋白血症 8高脂血症 9T3综合症 10皮炎（神经性） 简要病史 T36.2℃，P70次/分，R19次/分BP178/95mmHg。神志清楚，精神软，头顶部皮肤可见片状红色皮疹伴白色鳞屑，皮肤菲薄，全身皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界左扩，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢轻度浮肿。双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，肌张力正常，神经系统病理征未引出。双侧髋关节、膝关节肿大，轻压痛，活动不利；四肢末端关节对称性肿大畸形，伴活动受限。 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 诊疗计划 1.低盐低脂饮食，家人陪护，监测血压，患者轮椅入科，双侧髋关节疼痛明显，难以承受下床活动，需床上解大小便，卧气垫床。 2.治疗上暂予（甲泼尼龙片）口服抗炎，（羟氯喹）抗类风湿性关节炎，（雷公藤片）祛风解毒、除湿消肿，（尼美舒利）抗炎止痛，（碳酸钙D3片、骨化三醇胶囊）改善骨质疏松，（瑞舒伐他汀）稳定斑块，（泮托拉唑）护胃抑酸，（丹参川穹嗪）活血化瘀及对症支持治疗。 3.完善入院系列检查，如三大常规、生化、甲状腺功能、自身抗体、抗CCP抗体、血管炎系列、类风湿因子、肺部CT、髋关节MRI等， 护理问题 1 疼痛（与长期关节炎性反应有关） 2 躯体移动障碍（与关节疼痛，关节僵硬有关） 3有废用综合征的危险（与关节功能障碍有关） 4 有跌倒的危险（与患者关节疼痛，关节不能受重有关） 5 焦虑（与疾病久治不愈有关） 6 有皮肤完整性受损的危险（与四肢水肿有关） 7 营养失调（白蛋白总蛋白偏低） 8 知识缺乏 9 潜在并发症：心包炎，胸膜炎。胸腔积液 疼痛（与长期关节炎性反应有关） 评估患者的关节痛部位，性质，持续时间关节肿胀和活动受限的程度 采取合适的体位，避免疼痛受压。 指导患者使用放松技巧，转移注意力。 注意保暖，避免寒冷加重关节疼痛，指导病人起床时用温水洗脸，晚上热水泡脚 遵医嘱使用消炎止痛药 评价：患者自诉仍关节疼痛，静息状态评分2分，活动后