疾病分类学讲义2.ppt

国际疾病分类(ICD-10) 第二版内容简介及应用_(2) ; 四、疾病分类基础 ; 4.1 疾病诊断及编码 ;3.3.1 编译说明_(1);确定需编码内容?;3.3.1 编译说明_(1); 主要情况的描述： 疾病(明确诊断/不明确的症状、体征…) 损伤/中毒 非疾病理由(检查、咨询、特殊需求…) 附加情况的描述： 其他获得医疗服务的疾病/情况 ; 使用资源最大的情况可能是： 对健康危害最严重的情况； 花费医疗精力最多的情况； 住院时间最长的科室治疗的疾病； 医生首先报告的诊断… ;3.3.1 编译说明_(1); 例4.2.1：病人因股骨颈骨折入院治疗，同时 存在以前中风的后遗症偏瘫。本次 住院对偏瘫及中风也进行了治疗。 ; 例4.2.2：病人因股骨颈骨折入院治疗，本人 存在以前中风的后遗症偏瘫。但本 次住院未对偏瘫及中风进行治疗。 ;3.3.1 编译说明_(1);3.3.1 编译说明_(1); 为了将情况分类到最具有特异性的 ICD 类目中，每个诊断性的陈述都应尽 可能地富有信息。 这样的诊断性陈述包括：; 膀胱三角区的移行细胞癌 急性阑尾炎伴有穿孔 糖尿病性白内障，胰岛素依赖型 脑膜炎球菌性心包炎 为妊娠诱发高血压给予的产前医疗 由于按照处方服用抗组织胺药的变应性反应 引起的复视 由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎 手掌三度烘烧伤 在家中跌倒后造成的股骨颈骨折 ; 4.2.4.2 未肯定的诊断或症状 ; 医疗事件或与保健机构接触的事件 不只限于对现存疾病或损伤的治疗或诊 查。事件还可以发生在当某人现时并无 疾病，但需要或接受有限的医疗或服务 时；有关情况的细节应作为“主要情况” 给予记录。包括：; 对以前治疗情况的监护 免疫接种 避孕处理，产前及产后医疗 由于个人或家族史使某人处于危险之中的人员 监护 健康人员体检，例如: 为医疗保险或职业的理由 寻求与健康有关的建议 某些具有社会问题的人员寻求建议 代表第三方的咨询 ; 当一次医疗事件涉及到若干种有关 情况时(如: 多处损伤、以前疾病或损伤 的多种后遗症或发生在人免疫缺陷病毒 [HIV]病中的多种情况)，应把那种明显 比其他情况更严重而且需求更多资源的 情况作为“主要情况”，把其他的记录为 “其他情况” 。 ; 如果没有一种情况更突出，那么像“多处 骨折”、“多处头部损伤” 或 “人免疫缺陷病毒 [HIV] 病导致的多发性感染”这样的术语可以 记录为“主要情况”，其他情况列在后边。 如果有多种这样的情况, 而又没有一种更 突出，那么可以只记录像“多处损伤”或“多处 挤压伤”这样的术语。; 当记录某种像损伤、中毒或外因的 其他效应的情况时，充分描述造成这种 情况的性质和环境是十分重要的。 ; 在泥泞的人行道上滑倒引起股骨颈骨折； 驾驶汽车失控，撞到树上而引起脑挫伤； 意外中毒 - 误将消毒剂当成软饮料服用； 严重的低体温 - 冷天在自家花园内跌倒。 ; 当医疗事件是对一种不再存在的 疾病的残余情况 (后遗症) 进行治疗或 调查时，应充分描述该后遗症并陈述 它的起因，同时还应当清楚地表明原 疾病已不复存在。; 鼻中隔弯曲 - 在童年时的鼻骨折； 跟腱挛缩 - 肌腱损伤的晚期效应; 由于陈旧性结核病引起的输卵管闭塞所致 的不育症。 ; 当存在多种后遗症而且治疗或调查 并不是直接针对其中的哪一种时，则可 接受像“脑血管意外的后遗症” 或 “多处 骨折的后遗症”这样的陈述。; 4.3 各种情况的编码准则 ;3.3.1 编译说明_(1);3.3.1 编译说明_(1); 4.3.2 选择性附加编码 ; 4.3.2.1 适用于剑号和星号系统之情况的编码 ; 例4.3.1: 主要情况：麻疹肺炎 其他情况：─ ; 例4.3.2: 主要情况：结核性心包炎 其他情况：─ ; 例4.3.3: 主要情况：莱姆病关节炎 其他情况：─ ; 4.3.2.2 可疑情况、症状和异常所见以及 非疾病状态的编码 ; 4.3.2.2 可疑情况、症状和异常所见以及 非疾病状态的编码 ; 例4.3.4： 主要情况：可疑的急性胆囊炎 其他