北京协和医院全麻常规.ppt

* 全麻常规 北京协和医院 全麻的定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制 临床表现 神志消失 全身痛觉消失 遗忘 反射抑制 肌肉松弛 是一个可控、可逆的过程 全身麻醉的三要素 意识丧失 充分镇痛 适度肌松 麻醉前准备 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉苏醒 麻醉前准备---麻醉机的检查 电源、气源 管路连接 挥发罐 钠石灰 漏气试验 机械通气 呼吸参数的设置 麻醉前准备---药物 麻醉药 麻醉辅助药 抢救用药 麻醉前准备---对患者气道的评估 鼻腔 牙齿 张口度---测量最大张口时上下门齿间距 正常4.5cm（3横指） I度张口困难，2横指，一般能置如喉镜 II度张口困难，1横指 III张口困难，小于1cm II度以上张口困难，无法置如入喉镜 麻醉前准备---对患者气道的评估 颈部活动度 咽喉部情况 舌与咽部的关系：病人取正坐位，头居正中位，检查者与口处于同一水平位，嘱患者尽量张口并伸舌发“啊”声 I级 清楚看见软腭、腭弓和悬雍垂 II级 可见软腭、腭弓和部分悬雍垂 III级 仅见软腭 IV级 完全看不到软腭等结构 插管易遇到困难 麻醉前准备---对患者气道的评估 甲颏距：病人取充分后仰位，测定下颏尖至甲状软骨切迹上缘的距离 大于6.5cm 插管一般无困难 6-6.5cm 插管可能遇到困难 小于6cm 插管遇到的困难大增 下颌骨水平支长度：下颌角至颏尖正中线的距离 大于9cm 插管多无困难 小于9cm 插管困难的发生率增高 麻醉前准备---对患者气道的评估 喉结过高 直接喉镜显露喉头的情况 I级 可看到整个喉头情况，包括会厌、声带和声门前联合等 II级 声门被会厌部分阻挡，仅能看到声门后1/2或1/3部位的结构 III级 只能看见会厌，无法看见喉腔结构 IV级 只能看到咽后壁，无法看到会厌 插管可能会遇到困难 插管一般无困难 插管可能遇到困难， 但一般尚能成功 麻醉前准备---麻醉前用药 镇静药 干燥剂 麻醉前准备 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉苏醒 麻醉诱导 必备的监护 无创血压 ECG 脉搏血氧饱和度 开放静脉通路 尽可能在上肢 根据体位决定左右 麻醉诱导 充分去氮给氧 目的 方法 吸纯氧（氧流量大于6L/min) 深呼吸4次或平静呼吸3-5分钟 呼出氧浓度大于80% 麻醉诱导 静脉诱导：适合多数常规麻醉 吸入诱导：适用于不宜用静脉麻醉及不易建立静脉通路的小儿等，对嗜酒者，体格强壮者不宜采用 麻醉诱导---诱导前用药 术后恶心呕吐（PONV）的预防 PONV的危险因素 女性 使用阿片类药物 非吸烟 有PONV史或晕动病史 无以上四种情况下，发生率为10%，每具备以上一种情况，发生率增加20% 防治术后恶心呕吐专家指导意见，2007 麻醉诱导---诱导前用药 术后恶心呕吐（PONV）的预防 PONV的发生机制：与5-羟色胺受体的活化相关 预防性三联用药 地塞米松（抗吐机制不清，量效关系也不明确，对中枢和外周的5-羟色胺产生和释放均有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障和对5-羟色胺的通透性等） 氟哌利多（多巴胺受体拮抗药，阻滞多巴胺对呕吐中枢的刺激） 昂单司琼等（ 5-羟色胺受体拮抗药） 防治术后恶心呕吐专家指导意见，2007 麻醉诱导---诱导前给药 镇静药 咪唑安定1-2mg 镇痛药 芬太尼1ug/kg 利多卡因1mg/kg 麻醉诱导 面罩通气 观察 胸廓起伏 CO2波形 听诊 氧流量 大于6L APL阀 20CM H2O 口咽通气道 麻醉诱导 诱导药 异丙芬1-2.5mg/kg 罗库溴胺0.6mg/kg 插管是强烈的有害刺激，刺激反应不利于呼吸、神经和心血管系统，因此需要较外科手术切皮更深的麻醉深度来减弱插管反射 麻醉诱导---气管插管 型号的选择：偏大可增加损伤，插管困难；偏小可能导致气道压升高，易发生痰堵 男性7.5-8号 女性7-7.5号 小儿：年龄/4+4 是否带套囊的争论：小于8岁不带套囊，可以接受15-20cmH2O气道压时漏气 麻醉诱导---气管插管 导芯的选择 深度 21-24cm，套囊过声门 小儿：年龄/2+12cm 套囊压力 确保正压通气时没有气体漏出 保护气道，防止误吸 压力：20-25mmHg，低于气管黏膜的灌注压25-30mmHg N2O可扩散到套囊，增加套囊内压 麻醉诱导---气管插管 确定气管插管位置 气道压 气管导管内水汽 听诊 双肺呼吸音对称（和插管前对比） 胃 CO2波形 纤支镜 麻醉前准备 麻醉诱导 麻醉维持 麻醉苏醒 麻醉维持---静脉麻醉和吸入麻醉的选择 静脉麻醉 吸入麻醉 优点 PONV发生率低 苏醒时发生躁动少 可控性好 术中知晓发生率低 无须其他设备 缺点 术中知晓发生率高 费用高 蓄积 受肝肾功能影响 需要输液