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分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理 分娩时机的选择 原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素,根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。 血糖＞5.6mmol/L，静滴胰岛素1.25U/h 血糖7.8-10.0mmol/L，静滴胰岛素1.5U/h 血糖＞10.0mmol/L，静滴胰岛素2U/h 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按3~4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每2-4h测血糖1次。 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67~10.0mmol/L 产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量至少应减少至分娩前的1/3~1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后1~2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平 于产后6周~12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。 鼓励母乳喂养。 妊娠期胰岛素的应用 胰岛素的正常分泌及调节 胰岛素的治疗 胰岛素的正常分泌与生理调节 生理状态下，胰岛素分泌有两种形式：即持续性基础分泌和进餐刺激性高分泌。 基础状态胰岛素的分泌量不是恒定的。 餐后胰岛素分泌的第一时相对餐后血糖的控制非常重要。胰岛素分泌后首先进入肝脏，与肝细胞上的受体结合，降低了糖的输出，抑制脂肪的分解，为胰岛素第2时相的分泌将肠道吸收的大部分糖转运到肝细胞内打好基础。 一般情况下，摄入普通饮食时血糖高峰在餐后30分钟~1小时，胰岛素分泌的高峰也在餐后30分钟~1小时。 正常胰岛的这种在餐后随着血糖的升高而增加的胰岛素分泌模式最节省胰岛素，降低血糖也最有效。 胰岛素的正常分泌与生理调节 妊娠期拮抗胰岛素的主要因素为胎盘分泌的系列激素所致，主要为胎盘生乳素、孕激素、雌激素及皮质醇等。 随着孕周的增加，这些激素的产生量也逐渐增加，使周围组织对胰岛素的敏感性降低而胰岛素抵抗作用逐渐增强。此外，胎盘还能分泌胰岛素酶，加速胰岛素的降解。 GDM的发生是胰岛素抵抗及胰岛素分泌减少共同作用的结果 胰岛素的正常分泌与生理调节 妊娠期胰岛素治疗 无论是糖尿病合并妊娠，还是妊娠期糖尿病，在妊娠期均应强调早期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。 孕前有糖尿病者，在计划受孕前6周即应停止原口服降糖药物，改为胰岛素强化治疗，以使血糖和糖化血红蛋白尽可能正常。 ADA将糖尿病强化治疗定义为：以使血糖达到或接近正常为目标并使用所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式 GDM一经确诊，应及时干预，加强母儿监测，控制妊娠期血糖，以降低母儿并发症，改善围产儿结局，减少或延缓产妇在产后发展成为T2DM的可能，并且预防子代T2DM的发生。 饮食控制是治疗糖尿病的主要方法。理想的饮食控制目标在于既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，胎儿生长发育正常。 妊娠期胰岛素治疗 GDM患者经饮食治疗3-5天后，测定孕妇24小时的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖（或者睡前血糖）、三餐前30分钟及餐后2小时血糖及相应尿酮体。 如果夜间血糖大于5.6/6.7mmol/L，餐前血糖≥5.8/5.3mmol/L