急性胆囊炎1250例腹腔镜胆囊切除术临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 急性胆囊炎1250例腹腔镜胆囊切除术临床分析 刘启刚 （四川省名山县人民医院外科 四川名山 625100） 【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0042-02 【摘要】 目的 总结急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC）的治疗效果，积累经验，减少手术并发症,特别是胆管损伤的原因及预防。方法 回顾性分析1250例急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，对胆管损伤的原因进行分析，并探讨预防措施。结果 1228例手术过程顺利，22例中转开腹，其中1例因胆总管损伤行胆肠Roux-Y吻合术，所有病例均痊愈出院。结论 急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC）是最佳选择,是安全和可行的；手术技巧和术中的抉择是预防胆管损伤的关键。 【关键词】 急性胆囊炎 腹腔镜胆囊切除术 胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy, LC）具有创伤小、痛苦轻、出血少、病人恢复快等特点。已在临床广泛开展，急性胆囊炎已不再是LC的绝对禁忌症，但较传统开腹手术有着更高的胆管损伤发生率[1]，胆管损伤的预防仍是大家密切关心的问题。急性胆囊炎因胆囊及周围组织炎症重，粘连多，解剖关系欠清，加之胆道变异的存在，使其胆道损伤发生率仍居高不下。我院自2003年1月—2011年8月共为1250例急性胆囊炎患者完成腹腔镜胆囊切除术(LC),疗效满意。随着临床经验的积累，手术技巧不断提高，结合基层医院病员就诊的特点，现就急诊、LC治疗体会介绍如下： 一、临床资料和方法 1.一般资料：本组1250例中，男524例，女726例，年龄16-81岁，平均51岁。其中化脓性胆囊炎269例，坏疽性胆囊炎37例。合并糖尿病者31例。术前患者均符合急性胆囊炎诊断标准[2]:右上腹或剑突下疼痛及压痛；白细胞升高和(或)中性粒细胞升高；B超提示胆囊壁0.5-1.2cm。病程le;72h822例，72h-1周392例，1周以上36例。 2.手术方法：本组病例1250例，均在气管插管全麻下完成，采用“三孔法”或“四孔法”（以取得良好暴露的手术视野为选择标准）。CO2气腹维持1.2-1.5kPa，取头高脚低左侧卧位。先探查腹腔，分离钳或电钩沿胆囊壁钝性或锐性分离粘连，直至显露温氏孔、肝十二指肠韧带及Calot三角。游离胆囊，胆囊张力高抓持困难者可将胆囊开窗减压。紧贴胆囊解剖Calot三角，从前三角、后三角尽量掏空Calot三角区，辨清“三管一壶腹”的相互解剖关系，确认胆囊管和胆囊动脉后用钛夹或生物夹夹闭。顺逆结合剥离胆囊，对于难以起层剥离的胆囊，行胆囊大部切除术，残留的胆囊壁充分电凝烧灼。于剑突下穿刺孔取出胆囊。病程超过3天或胆囊周围粘连、水肿较重患者于温氏孔附近放置引流管行腹腔引流。2-5天拔除引流管。 二、结果 本组1250例急性胆囊炎患者中，1228例顺利完成LC，22例中转开腹，中转率1.8%，其中17例因腹腔或Calot三角区存在致密粘连无法分离，2例Mirizzi综合征，2例因胆囊动脉解剖不清致难以控制的出血。 1例因胆总管损伤行胆肠Roux-Y吻合术，此例发生在急性胆囊炎手术初期（2003年）。平均手术时间52min（32-124min）,术后住院时间3-7d，平均4.8d。无一例输血。 三、讨论 随着LC操作技术的不断提高，急性胆囊炎已不再是LC的绝对手术禁忌，使广大急性胆囊炎患者充分受了LC微创治疗带来的绝对优势。对病程超过72小时，60岁以上病员，术前纠正水电解质紊乱，常规术前应用抗生素，增强手术耐受性。合并糖尿病者，控制血糖后行LC，术前血糖维持在6.0-11.1mmol/L,最好小于8.3mmol/L,尿糖1+以下,为手术安全范围，术中、术后监测血糖。胆管损伤是LC最严重的并发症,随着腹腔镜技术成熟和经验的积累，LC并发症已逐年下降，胆道损伤率从0.31%降至0.19%，出现胆道损伤的主要原因是解剖、病理及技术因素[3]。 游离胆囊，显露文氏孔、肝、十二指肠韧带及Calot三角是手术第一步，也是重要的一步。胆囊急性炎症时，胆囊常被大网膜部分甚至完全包裹。可用分离钳或电钩沿胆囊壁钝性或锐性剥离粘连，直至显露文氏孔、肝十二指肠韧带及Calot三角。剥离粘连遵循先易后难，先上后下，先外后内的原则。钝性剥离要轻柔，注意力度，防止暴力撕扯引起不可控制的大出血。 Calot三角的解剖是手术第二步，也是最关键的一步。急性胆囊炎时Calot三角炎性粘连、纤