慢性呼吸衰竭患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 慢性呼吸衰竭患者的内科治疗 刘爱馥 (山东省威海市文登市铺集卫生院 264423) 【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）19-0080-01 根据起病缓急，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，两者之间无明确的时间界限。慢性呼吸衰竭多继发于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺结核、间质性肺疾病，起病缓慢，机体产生相应的一系列代偿性改变，如血HCO3-增高。临床还可见到部分慢性呼吸衰竭患者，因合并呼吸道感染、气胸等情况，病情在短时间内加重，出现PaO2进一步下降和(或)PaCO2显著升高，此时可表现出急性呼吸衰竭的特点。 1　临床表现 慢性呼吸衰竭的临床表现因原发病的影响而有很大差异，但均以缺氧和(或)CO2潴留为基本表现，出现典型的症状和体征。 1.1 呼吸困难　 是呼吸衰竭的早期重??症状。患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。辅助呼吸肌多参与呼吸运动，出现点头或提肩呼吸。有时可见鼻翼扇动、端坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。呼吸肌疲劳时会出现呼吸浅快、腹式反常呼吸，如吸气时腹壁内陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难，如镇静药中毒时呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。 1.2 发绀　 是缺氧的典型体征，表现为耳垂、口唇、口腔黏膜、指甲呈现青紫色的现象。因发绀是由血液中还原血红蛋白的绝对值增多引起，故重度贫血患者即使有缺氧，并不一定有发绀。 1.3 神经精神症状　 可有注意力不集中、智力或定向功能障碍。CO2潴留出现头痛、肌肉不自主的抽动或扑翼样震颤以及中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、睡眠习惯的改变、烦躁等，后者常是呼吸衰竭的早期表现。 1.4 循环系统症状　 缺氧和CO2潴留均导致心率增快、血压升高。严重缺氧能引起各种类型的心律失常，甚至心脏停搏。CO2潴留可引起表浅毛细血管和静脉扩张，表现为多汗、球结膜充血和水肿、颈静脉充盈等。长期缺氧引起肺动脉高压、慢性肺心病、右心衰竭，出现相应体征。 2　治疗 慢性呼吸衰竭的治疗原则是改善和纠正缺氧、CO2潴留以及代谢功能紊乱，提高生活质量；预防或减轻并发症的发生及其程度；积极治疗基础疾病中的可逆性病变成分。 2.1 保持呼吸道通畅　通畅的呼吸道是实施各种呼吸急救措施的必要条件。气管插管和气管切开是重建呼吸道最为可靠的方法。紧急情况下多选择经口插管，其操作速度快于经鼻插管。经鼻插管容易被清醒患者耐受，但鼻窦炎发生率较高。 目前使用的气管插管或气管切开管的气囊多为低压高容型，对气管黏膜的损伤较小，不再提倡定期气囊放气。一般认为，气囊的压力维持在25cmH2O以下较为安全。建立人工气道后，应注意在无菌条件下行气道内分泌物的吸引和气道湿化。临床可参照痰液的性质调整湿化液量。若痰液黏稠结痂，提示湿化不足；痰液稀薄，容易吸出，表明湿化满意。 2.2 氧气治疗(氧疗)　目前已明确，停止吸烟和长期低浓度吸氧能显著改变COPD的自然病程。对于COPD缓解期，主张长期家庭氧疗。经多年的随访观察，发现长期氧疗可降低肺动脉压、明显改善生活质量、提高存活率。 严重缺氧患者可在短时间内吸入高浓度氧，随后应及时将吸氧浓度调节至纠正缺氧的最低水平。尽快使PaO2gt;50～60mmHg或SaO2gt;85％～90％即可。对于Ⅱ型呼吸衰竭患者强调控制性氧疗，因为吸氧可能会加重CO2潴留和呼吸性酸中毒。 2.3 抗感染治疗　呼吸道感染是诱发或加重慢性呼吸衰竭的主要原因之一。因此，应选择有效的抗菌药物，采用适当的剂量和疗程控制感染，并尽可能防止药物不良反应、二重感染及细菌耐药性的产生。慢性呼吸衰竭患者因住院时间久、年老体弱、免疫功能低下或缺陷、接受机械通气治疗等因素的影响，易发生医院获得性下呼吸道感染。 部分慢性呼吸衰竭患者因年老体弱、机体反应性差，当出现呼吸道感染时常仅有咳嗽和咳痰或气道分泌物增加(机械通气时)的表现，或呼吸频率增快、PaO2降低，而较少有发热及外周血白细胞的升高，胸部X线检查可缺乏特征性改变。此时，观察咳嗽和咳痰或气道分泌物的变化常成为判断抗感染治疗是否有效的重要指标。 2.4 机械通气